Tutela efectiva de los derechos y obligaciones de nuestros asegurados en su relación con los provisores sanitarios.
Control del acceso material de los asegurados a las prestaciones sanitarias.
Control de la incapacidad temporal.
Participación en la evaluación de la actividad y calidad de la asistencia dispensada por los provisores sanitarios a los asegurados.
Participación en la identificación de episodios asistenciales susceptibles de ser facturados a terceros garantes.
Descripción detallada de las tareas
a) En el ámbito de la tutela efectiva de los derechos y obligaciones de los asegurados en su relación con los provisores sanitarios.
Atender las quejas, reclamaciones, sugerencias, etc…. que los asegurados interponen ante el Departamento de Sanidad en relación a nuestro sistema sanitario.
Supervisar la correcta gestión de las quejas, reclamaciones, sugerencias, etc… que los asegurados interponen ante Osakidetza / Servicio vasco de salud.
Analizar, tanto desde el punto de vista cuantitativo como cualitativo, el total de quejas, reclamaciones, sugerencias, etc…. interpuestas por los asegurados, tanto ante el Departamento como ante Osakidetza / Servicio vasco de salud y proponer a la Dirección del Departamento de Sanidad la asunción de determinadas acciones que subsanen las deficiencias observadas y se mejore, así, la calidad del servicio ofertado al asegurado.
Supervisar en todo momento la idoneidad de los recursos puestos a disposición de los asegurados para que estos puedan interponer quejas, reclamaciones, sugerencias, etc…. y, en su caso, proponer a la Dirección del Departamento de Sanidad propuestas de mejora que faciliten el ejercicio de dicho derecho.
Evaluar el grado de exhaustividad y calidad del sistema de información que recoge las quejas, reclamaciones, sugerencias, etc…. interpuestas por los asegurados y plantear, en su caso, propuestas de mejora que permitan satisfacer de forma integrada las necesidades de información en este ámbito tanto del Departamento de Sanidad como de Osakidetza / Servicio vasco de salud.
Participar en el proyecto ESKURA (mediante el cual, el Departamento de Sanidad quiere disminuir las barreras administrativas potenciando la realización de diversas acciones por parte de los asegurados -como, por ej., la interposición de quejas y reclamaciones- a través de las modernas tecnologías de la comunicación) y atender las quejas, reclamaciones, sugerencias, etc… que los asegurados planteen mediante dicho proyecto.
b) En el ámbito del control del acceso material de los asegurados a las prestaciones sanitarias.
Participar en el proyecto ESKURA y atender las solicitudes que tengan relación con el acceso material a ciertas prestaciones sanitarias y que sean interpuestas por los asegurados a través de dicho proyecto, como, por ej., solicitud de asistencia en un centro público de referencia del Sistema Nacional de Salud, solicitud de autorización previa para ser atendido en un centro sanitario privado, solicitud de reintegro de gastos por asistencia en situación de urgencia vital, etc…
Proponer y fundamentar la concesión de órdenes de asistencia a los asegurados para ser atendidos en centros sanitarios públicos de referencia del Sistema Nacional de Salud.
Proponer y fundamentar la concesión de autorizaciones previas a los asegurados para ser atendidos en centros sanitarios privados con derecho a ser resarcidos de los gastos en que incurran por ello.
Proponer y fundamentar la emisión de formularios E-112, etc…que posibilitan el traslado de asegurados a centros públicos de otros Estados miembros de la Unión Europea para recibir asistencia sanitaria.
Proponer y fundamentar la resolución de solicitudes de reintegro de gastos por prestaciones sanitarias: asistencia sanitaria, transporte sanitario, farmacia y prestación ortoprotésica.
Proponer y fundamentar la resolución de solicitudes de reintegro de gastos por manutención, hospedaje y desplazamientos en transporte no sanitario.
Proponer y fundamentar, en vista a la demanda observada, la posible incorporación de nuevos procedimientos de dispensación de prestaciones ya reconocidas al acervo asistencial público.
Visar las recetas que precisan de visado previo de la Inspección Médica para su dispensación al asegurado (medicamentos de diagnóstico hospitalario, etc…).
c) En el ámbito del control de la Incapacidad Temporal.
Controlar la adecuada evolución de los procesos de Incapacidad Temporal, mediante su revisión trimestral.
Mantener una adecuada coordinación con el resto de agentes implicados en la gestión de la incapacidad temporal (médicos de Atención Primaria, médicos de los Equipos de Valoración de Incapacidades de la Seguridad Social y médicos de las MATEPs), con el objeto de facilitar el intercambio de información y, consiguientemente, el correcto desempeño de las labores de dichos agentes.
Participar como vocales en los Equipos de Valoración de Incapacidades de la Seguridad Social.
Proponer la declaración de Incapacidad Permanente y supervisar que el expediente correspondiente disponga de todo el historial clínico necesario para la correcta valoración de dicha incapacidad.
Analizar la evolución de la Incapacidad Temporal en su ámbito, mediante la elaboración de los correspondientes indicadores estadísticos, y emprender las acciones oportunas de mejora.
Realizar cursos de formación sobre Incapacidad Temporal al personal sanitario y administrativo de la red asistencial de Osakidetza / Servicio vasco de salud, con el objeto de propiciar su mayor implicación en la gestión de esta prestación sanitaria.
Elaborar informes e indicadores de evolución de la Incapacidad Temporal según diferentes niveles de desagregación, llegando incluso a nivel de cada facultativo, e informar individualmente a los profesionales asistenciales de los resultados obtenidos, tanto en términos absolutos como relativos de cada uno de ellos respecto al resto de profesionales asistenciales.
d) En el ámbito de la participación en la evaluación de la actividad y calidad de la asistencia dispensada por los provisores sanitarios a los asegurados.
Participar en la evaluación de los contratos-programa, tanto hospitalarios como de Atención Primaria.
Participar en la evaluación de la asistencia sanitaria concertada, tanto desde el punto de vista de la actividad como de la calidad.
Participar en la elaboración de los conciertos de asistencia sanitaria.
e) En el ámbito de la participación en la identificación de episodios asistenciales susceptibles de ser facturados a terceros garantes.
Participar en la identificación de casos atendidos tanto en la red asistencial pública como en la privada concertada que, bien porque disfrutan de un sistema de aseguramiento especial alternativo al de la Seguridad Social, bien porque el hecho causante está cubierto por un tercero obligado en el pago, su asistencia sanitaria no corresponde al Departamento de Sanidad. Especial atención a aquellos casos en principio considerados de “contingencia común” y posteriormente recalificados como de “contingencia profesional”.
Identificar solicitudes de prestaciones sanitarias gestionadas directamente por el Departamento de Sanidad (prestación ortoprotésica, transporte sanitario,…) que no corresponden a dicho Departamento.
