1. INGESTA DE FOLATOS Y RIESGO DE INCIDENCIA DE HIPERTENSIÓN ENTRE LAS MUJERES DE EEUU.
2. INSOMNIO.
3. METAANÁLISIS: ALTAS DOSIS DE SUPLEMENTOS DE VITAMINA E PUEDEN AUMENTAR LA MORTALIDAD POR TODAS LAS CAUSAS.
4. PROBIÓTICOS PARA ENFERMEDADES ATÓPICAS.
5. DIFERENCIAS DE RIESGO CORONARIO EN PACIENTES HIPERTENSOS DE LAS COMUNIDADES AUTÓNOMAS.
6. USO DE CORTICOIDES INHALADOS DURANTE EL EMBARAZO Y RIESGO DE HIPERTENSIÓN INDUCIDA: ESTUDIO DE CASOS-CONTROL ANIDADOS.
7. *EL EFECTO DEL ÁCIDO URSODESOXICÓLICO COMBINADO CON ESTATINAS PARA EL TRATAMIENTO DE LA HIPERCOLESTEROLEMIA: ENSAYO CLÍNICO PROSPECTIVO.
8. ESPINA BÍFIDA.
9. GUÍA SOBRE LA LITIASIS RENAL.
10. *INFECCIONES URINARIAS COMPLICADAS: REVISIÓN Y TRATAMIENTO.
11. EVENTOS CARDIOVASCULARES ASOCIADOS CON EL USO DE ROFECOXIB EN LA PREVENCIÓN DE ADENOMA COLORECTAL (ESTUDIO APPROVe).
12. EL USO DE DISPOSITIVOS LÁSER EN DERMATOLOGÍA.
13. COMPLICACIONES DE LOS INHIBIDORES DE LA COX-2 PARECOXIB Y VALDECOXIB TRAS CIRUGÍA CARDÍACA.
14. CIPROFLOXACINO O TAMSULOSINA EN EL TRATAMIENTO DE PROSTATITIS CRÓNICA/SÍNDROME DE DOLOR PÉLVICO CRÓNICO (PC/SDPC).
15. TRATAMIENTO DE LA PROSTATITIS CRÓNICA: ANTIBIÓTICOS NO; BLOQUEANTES ALFA-ADRENÉRGICOS QUIZÁ. (Editorial).
16. LA HIPERHIDROSIS PUEDE CONTROLARSE.
17. RIESGO CARDIOVASCULAR ASOCIADO A CELECOXIB EN UN ENSAYO CLÍNICO PARA LA PREVENCIÓN DEL ADENOMA COLORRECTAL.
18. ACTUALIZACIÓN DE ANÁLOGOS DE LA INSULINA.
19. CLOPIDOGREL VERSUS ASPIRINA Y ESOMEPRAZOL PARA PREVENIR ÚLCERAS SANGRANTES RECURRENTES.
20. REDUCCIÓN DEL RIESGO DE SANGRADO GASTROINTESTINAL CON TRATAMIENTOS ANTIPLAQUETARIOS. (Editorial).

1.    INGESTA DE FOLATOS Y RIESGO DE INCIDENCIA DE HIPERTENSIÓN ENTRE LAS MUJERES DE EEUU.
Forman JP, Rimm EB, Stampfer MJ, Curhan GC.
JAMA. 2005;293(3):320-9 

El objetivo del estudio es determinar si un consumo más elevado de folatos está asociado con un menor riesgo de incidencia de hipertensión arterial (HTA). 

Se analizan los datos de dos estudios prospectivos de cohortes, realizados en EEUU, en los que participaron 93.803 mujeres de 27-44 años en el Nurses’ Health Study II (1991-1999) y 62.260 mujeres de 43-70 años en el Nurses’ Health Study I (1990-1998). Las participantes no tenían un historial de HTA. La información de la situación inicial sobre la dieta en folatos y el consumo de suplementos de ácido fólico se extrajo mediante cuestionarios semicuantitativos de frecuencia alimentaria y fue actualizada cada cuatro años.  

La medida de resultado principal es el riesgo relativo de incidencia de HTA durante los 8 años de seguimiento. Tras el ajuste por factores de confusión, las mujeres jóvenes que consumían al menos 1.000 μg/día de folatos totales (procedentes de la dieta más suplementos) tenían menor riesgo de HTA (RR 0.54; IC 95%: 0.45-0.66; p<0.001) comparando con aquéllas que consumían menos de 200 μg/día. Para las mujeres de mayor edad, el riesgo relativo fue de 0.82 (IC 95%: 0.69-0.97; p=0.05). Para las mujeres que no ingerían suplementos de folatos, la ingesta de folatos procedente de la dieta de 400 μg/día o más no se asoció significativamente con riesgo de HTA.

Los autores concluyen que la ingesta total más elevada de folatos está asociada con una disminución del riesgo de incidencia de HTA, especialmente en mujeres jóvenes (48 referencias).

2.   INSOMNIO
Sateia MJ, Nowell PD.
Lancet. 2004;364:1959-73. 

El tratamiento efectivo del insomnio comienza con su detección y correcta evaluación. Los médicos de atención primaria y otros profesionales de la salud como enfermeras y psicólogos deberían preguntar de forma rutinaria sobre los hábitos a la hora de dormir como parte de la evaluación global del estado de salud. La identificación y tratamiento de los trastornos psiquiátricos primarios, las condiciones médicas, los cambios del ritmo circadiano, o los trastornos fisiológicos del sueño, por ejemplo apnea del sueño, síndrome de piernas inquietas..., son los pasos fundamentales en el tratamiento del insomnio. Los aspectos que condicionan el insomnio pueden ser primarios o pueden deberse a otras causas. Los medicamentos hipnóticos aprobados han demostrado mejorar las medidas subjetivas y objetivas en situaciones a corto plazo. A pesar del amplio uso en insomnio de los hipnóticos y antidepresivos sedantes, su papel para esta indicación aún necesita más evidencia. Los tratamientos no farmacológicos, en concreto la terapia de control de estímulos (ir a la cama sólo cuando se sienta sueño, evitar la siesta, mantener un horario fijo, si tras 20 minutos de estar en la cama no se consigue dormir levantarse y hacer ejercicios de relajación...) y la restricción del sueño, son efectivos para algunos aspectos del insomnio y están asociados con mejoras a largo plazo (174 referencias).

3.   METAANÁLISIS: ALTAS DOSIS DE SUPLEMENTOS DE VITAMINA E PUEDEN AUMENTAR LA MORTALIDAD POR TODAS LAS CAUSAS.
Mille ER, Pastor-Barriuso R, Dalal D, Riemersma RA, Appel LJ, Guallar E.
Ann Intern Med. 2005;142:37-46. 

Modelos experimentales y estudios observacionales sugieren que los suplementos de vitamina E pueden prevenir los eventos cardiovasculares y el cáncer. Sin embargo, algunos ensayos clínicos en lo que se han utilizado altas dosis de vitamina E han mostrado un aumento de la mortalidad total no significativo estadísticamente. 

Se realiza un metaanálisis de la relación dosis-respuesta entre los suplementos de vitamina E y mortalidad total utilizando datos de ensayos clínicos aleatorizados controlados localizados mediante una búsqueda en PubMed desde 1966 hasta agosto de 2004 complementada con una búsqueda en la Cochrane y una revisión de la bibliografía. No se limitó el idioma. Se localizaron 19 ensayos clínicos en los que participaron 135.967 pacientes. De ellos 9 examinaban la vitamina E sola y 10 combinada con otras vitaminas o minerales. Las dosis de vitamina E variaban entre 16.5 y 2.000 UI/día (mediana 400 UI/día). 

9 de los 11 ensayos que examinaban altas dosis de vitamina E (≥400 UI/día) mostraron un aumento del riesgo (diferencia de riesgo>0) para todas las causas de mortalidad comparando con el control. La diferencia de riesgo de la combinación de todas las causas de mortalidad en los ensayos clínicos con altas dosis de vitamina E fue 39 por 10.000 personas (IC 95% 3 a 74 por 10.000 personas; p=0.035). En los ensayos clínicos con dosis bajas de vitamina E, la diferencia de riesgo fue -16 por 10.000 personas (IC 95% -41 a 10 por 10.000 personas; p>0.2). Un análisis dosis-respuesta demostró una relación estadísticamente significativa entre las dosis de vitamina E y todas las causas de mortalidad, con un aumento del riesgo a dosis superiores a 150 UI/día. 

Dentro de las limitaciones de los ensayos clínicos con altas dosis (≥400 UI/día) se vio que éstos eran frecuentemente pequeños y que se habían realizado con pacientes con enfermedades crónicas. Por ello, la generalización de estos resultados a adultos sanos es cuestionable. La estimación de la tendencia a la cual se aumenta el riesgo es difícil. 

Se concluye que suplementos de vitamina E a altas dosis (≥400 UI/día) pueden aumentar la mortalidad por todas las causas y por tanto han de ser evitados (16 referencias). 

4.   PROBIÓTICOS PARA ENFERMEDADES ATÓPICAS
DTB. 2005;43:6-8. 

Existe la idea de que la causa de que ciertas personas desarrollen enfermedades atópicas, como rinitis alérgica, asma y eczema atópico, es que su microflora intestinal está alterada y esta alteración no se ve en personas que no sufren esas patologías. Esta idea es la base de que se haya hecho una propuesta relativa a que los probióticos que contienen especies de Lactobacillus y Bifidobacterium podrían ayudar a prevenir y tratar los trastornos atópicos mediante la alteración de la microflora intestinal.

 Existen varios ensayos para evaluar su efecto en la prevención de enfermedades atópicas en niño tratando a mujeres durante el embarazo y también en la lactancia, para prevenir eczema atópico y para tratar rinitis alérgica perenne. La evidencia de uno de los ensayos sugiere que el uso del probiótico Lactobacillus rhamnosus CG durante el embarazo e incluso continuar con él en la lactancia o dándoselo al niño, puede ayudar a prevenir el eczema atópico en niños con historia familiar de atopía, aunque esta evidencia necesita confirmación. No existe una evidencia sustentable que el tratamiento probiótico ayude a niños con eczema atópico establecido, o prevenga el desarrollo, o ayude a controlar la rinitis alergia o el asma.

 No existen guías publicadas sobre el número óptimo de microorganismos que debe tener cada producto probiótico, o el régimen más adecuado para prevenir o tratar enfermedades atópicas.

 En general parecen ser bien tolerados, aunque ha habido algún caso de infección  seria derivada del uso de probióticos sobre todo en pacientes debilitados o inmunocomprometidos (25 referencias).

5.   DIFERENCIAS DE RIESGO CORONARIO EN PACIENTES HIPERTENSOS DE LAS COMUNIDADES AUTÓNOMAS.
Cosín J, Rodríguez L, Zamorano JL, Arístegui R, Armada B, Hernándiz A, et al
Rev Clin Esp. 2004;204:614-25. 

Para conocer si existen diferencias concordantes en el riesgo cardiovascular en pacientes hipertensos entre distintas zonas de España. 1.720 médicos de asistencia primaria de las 17 Comunidades Autónomas, incluyeron, en un plazo de dos meses, un máximo de 5 pacientes consecutivos con presión arterial igual o mayor de 140/90 mmHg y al menos otro factor de riesgo coronario. En 6.775 de 7.469 pacientes (51% varones) se calculó el riesgo de padecer un accidente coronario (RC) en los siguientes 10 años según la ecuación de Framingham y el riesgo de desarrollar una enfermedad cardiovascular fatal (RCV) según la fórmula de Score.

El RC calculado para el grupo de pacientes que estaban en prevención primaria sin diabetes, en las Comunidades Autónomas del norte (Cantábrico) fue del 18.8% frente al 20.5% de las Comunidades Autónomas del sureste (Mediterráneo) (p<0.0001). Asimismo, el RC en prevención secundaria fue del 26.1% en el norte frente al 28.6% en el sureste (p<0.0001). Las diferencias se mantienen considerando a los diabéticos en prevención primaria. Sin embargo, no existieron diferencias significativas en el riesgo de muerte de origen cardiovascular (Score) entre ambas zonas, siendo de 8.9% en el norte y de 8.8% en el sureste.

Se demuestra que en poblaciones de hipertensos el riesgo coronario está incrementado en el sureste de España con respecto a las zonas del norte y a la media nacional, mientras que el riesgo de padecer una enfermedad cardiovascular fatal no es diferente (29 referencias).

6.   USO DE CORTICOIDES INHALADOS DURANTE EL EMBARAZO Y RIESGO DE HIPERTENSIÓN INDUCIDA: ESTUDIO DE CASOS-CONTROL ANIDADOS.
Martel MJ, Rey É, Beauchesne MF, Perreault S, Lefebvre G, Forget A.
BMJ. 2005; 330:230-5. 

OBJETIVO: determinar si el uso de corticoides inhalados para el tratamiento del asma durante el embarazo aumenta el riesgo de hipertensión inducida y preeclampsia. 

DISEÑO, LOCALIZACIÓN Y PARTICIPANTES: estudio casos-control anidados, a partir de tres bases de datos administrativas de Quebec. Participaron 3.505 mujeres asmáticas, con un total de 4.593 embarazos, entre 1990 y 2000.

MEDIDAS DEL RESULTADO PRINCIPAL: hipertensión inducida por el embarazo y preeclampsia.

RESULTADOS: se identificaron 302 casos de hipertensión y 165 casos de preeclampsia. El uso de corticoides inhalados desde la concepción hasta la fecha del parto no se asoció con un aumento del riesgo de hipertensión inducida por el embarazo (odds ratio ajustada 1.02 IC95% de 0.77 a 1.34) o preeclampsia (1.06, 0.74 a 1.53). No se observó una relación dosis-respuesta significativa entre los corticoides inhalados y la hipertensión inducida por el embarazo o preeclampsia. Con los corticoides orales se han asociado de forma significativa con hipertensión inducida por el embarazo y se ha visto una tendencia de preeclampsia.

CONCLUSIÓN: no se ha detectado un aumento significativo del riesgo de hipertensión inducida por el embarazo entre mujeres asmáticas que utilizan corticoides inhalados. Sin embargo el uso de corticoides orales se asoció con un aumento de los riesgos (29 referencias).

7.   *EL EFECTO DEL ÁCIDO URSODESOXICÓLICO COMBINADO CON ESTATINAS PARA EL TRATAMIENTO DELA HIPERCOLESTEROLEMIA: ENSAYO CLÍNICO PROSPECTIVO
Cabezas R.
Rev Clin Esp. 2004;204:632-5. 

INTRODUCCIÓN: se ha sugerido un posible efecto sinérgico de la combinación de estatinas y ácido ursodesoxicólico (AUCD) en la reducción de la concentración plasmática de colesterol total y colesterol LDL.

MATERIAL Y MÉTODOS: ensayo clínico prospectivo aleatorizado que incluyó a 48 pacientes con hipercolesterolemia primaria o familiar que no respondieron al tratamiento con simvastatina o atorvastatina. A los pacientes se les asignó doblar la dosis de estatina o bien tratamiento combinado con simvastatina o atorvastatina y ácido ursodesoxicólico durante 4 meses. Se evaluaron las concentraciones plasmáticas de colesterol total, colesterol LDL, colesterol HDL y triglicéridos.

RESULTADOS: la administración de simvastatina 20 mg/día + AUCD 300 mg/día, produjo una reducción significativamente mayor de los niveles plasmáticos de colesterol LDL comparando con el grupo de pacientes tratados con simvastatina 40 mg/día (118.8±8.6 frente a 154.8±12.2 respectivamente; p=0.0034). Asimismo, la adición de atorvastatina 20 mg/día a AUCD 300 mg/día resultó más eficaz que atorvastatina 40 mg/día en monodosis para la reducción del colesterol LDL tras 4 meses de tratamiento (94.6±6.1 frente a 138.7±9.0 respectivamente; p=0.0037). No hubo efectos adversos significativos en ninguno de los grupos analizados.

CONCLUSIONES: los resultados sugieren la eficacia de la terapia combinada de estatinas a dosis bajas y AUDC en el tratamiento de hipercolesterolemia primaria o familiar que no responde inicialmente con dosis bajas de simvastatina o atorvastatina (31 referencias).

8.   ESPINA BÍFIDA
Mitchell LE, Adzick NS, Mrlchionne J, Pasquariello PS, Sutton LN, Whitehead A.
Lancet. 2004;364:1885-95. 

La espina bífida se produce por un fallo en la fusión del tubo neural caudal y es una de las malformaciones más comunes de la estructura humana. Las causas de este trastorno son heterogéneas e incluyen anormalidades cromosómicas, desórdenes genéticos aislados y exposición a sustancias teratógenas. Sin embargo, en muchos casos, su etiología es desconocida. Más de un 70% de los casos de espina bífida pueden prevenirse tomando un suplemento de ácido fólico en el periodo periconcepcional. Se desconoce el mecanismo subyacente de este efecto protector, pero es probable que se encuentre implicados los genes que regulan el transporte y metabolismo del folato. Éste participa en dos vías metabólicas, una es importante para la síntesis del ácido nucleico y el otro para una serie de reacciones de metilación. La interrupción del metabolismo del folato puede tener como resultado una elevación de la concentración de homocisteína, la cual ha resultado ser teratógena en algunos estudios animales.

 Las personas con espina bífida necesitan tratamiento tanto quirúrgico como médico. Aunque el cierre quirúrgico de esta malformación se realiza normalmente en el periodo neonatal (dentro de las primeras 48 horas de vida), se ha iniciado en Estados Unidos un ensayo clínico aleatorio para evaluar el cierre en el útero. Las personas con espina bífida necesitan tratamiento médico durante toda su vida y éste debe ser proporcionado por un equipo multidisciplinar, ya que estos pacientes tienen riesgo de padecer pérdida sensitiva, disfunción intestinal y de la vejiga y problemas ortopédicos (196 referencias).

9.   GUÍA SOBRE LA LITIASIS RENAL
Unwin RJ, Capasso G, Robertson WG, Choong S.
Practitioner. 2005;249:18-36. 

La presencia de piedras en el riñón es una patología cuya prevalencia ha ido aumentando en la mayoría de los países del mundo en la pasada década. La dieta y el estilo de vida parecen ser determinantes en la aparición de piedras, un exceso de dietas ricas en carne, pescado y aves de corral y una ingesta pobre de líquidos aumenta el riesgo de formación de piedras mediante el aumento de las sales y ácidos responsables de su formación.

Las piedras están formadas por una combinación de componentes siendo el más común el oxalato cálcico, el cual, una vez cristalizado, es casi imposible de redisolver, ya que su solubilidad es independiente del pH de la orina.

Los principales tipos de piedras son: piedras de uratos, de cistina y de oxalatos y en el caso de infecciones crónicas del tracto urinario se puede formar piedras de fosfatos amónico y magnésico que precipitan a pH >7.

El tratamiento médico suele seguir a un tratamiento quirúrgico y normalmente sólo se inicia en los casos recurrentes y sintomáticos. El tratamiento inmediato incluye un analgésico y si es necesario un antiemético. Se usa frecuentemente diclofenaco, pero hay que tener precaución y evitar su uso en pacientes ancianos o en pacientes con función renal disminuida y en aquéllos que han sufrido deshidratación como resultado de náuseas y vómitos.

La litotricia extracorpórea de onda corta es un proceso ambulatorio que normalmente sólo requiere analgesia y que se puede usar para romper una piedra situada en el riñón o en el uréter y tiene mucho éxito con piedras de más de 25 mm de diámetro no compuestas de ácido úrico o cistina. Si las piedras son de gran tamaño o ha fallado la litrotricia se realiza una ureteroscopia, técnica que necesita anestesia general.

En el caso de piedras renales de tamaño de 20-25 mm se utiliza la nefrolitotomía percutánea, la cual también necesita anestesia general. Este tratamiento puede provocar sangrado, infección de orina y sepsis, por lo que los pacientes suelen permanecer ingresados de 2 a 4 días tras ser sometidos al tratamiento (6 referencias).

10. * INFECCIONES URINARIAS COMPLICADAS: REVISIÓN Y TRATAMIENTO
Martín JC.
Inf Ter Sist Nac Salud. 2004;28:137-44. 

La infección urinaria complicada sucede en pacientes que presentan alteraciones para el libre flujo de la orina y/o mayor susceptibilidad individual para padecer infecciones. Estas infecciones son las que con más probabilidad pueden causar daño renal grave y aumentar la mortalidad. Muchos de estos procesos son polimicrobianos, por gérmenes multirresistentes y necesitan para curarse corregir los factores causales. 

El tratamiento antibiótico empírico debe basarse en un alto índice de sospecha sobre la etiología más probable y en los índices de resistencia a los antibióticos en la zona, debiendo cambiar al tratamiento más simple posible en cuanto se disponga del antibiograma. No está indicadas pautas cortas de tratamiento. El propósito del tratamiento, además de una terapia antimicrobiana efectiva, consiste en restaurar en la medida de lo posible las funciones renal y miccional que estén alteradas; es fundamental actuar sobre los factores causales siempre que se pueda.

Es obligatorio realizar un seguimiento microbiológico así como controlar los factores predisponentes con el fin de prevenir nuevos episodios incluyendo el más grave, el shock séptico de origen urinario, de elevada mortalidad (37 referencias).

11. EVENTOS CARDIOVASCULARES ASOCIADOS CON EL USO DE ROFECOXIB EN LA PREVENCIÓN DE ADENOMA COLORECTAL (ESTUDIO APPROVe)
Bresalier RS, Sandler RS, Quan H, Bolognese JA, Oxenius B, Horgan K, et al. N Engl J Med. 2005;352.
 

CONTEXTO: la inhibición selectiva de la COX-2 podría estar asociada a un incremento de riesgo de sufrir eventos trombóticos. No obstante, los datos a largo plazo son escasos.

OBJETIVOS: en este estudio se exponen los resultados de eventos trombóticos cardiovasculares obtenidos en el ensayo clínico APPROVe, en el que se estudiaba el efecto de 25 mg de rofecoxib durante 3 años en la recurrencia de pólipos adenomatosos en pacientes con historia previa de adenoma colorrectal.

MÉTODOS: en el ensayo clínico APPROVe randomizado muticéntrico, doble ciego, 2.586 pacientes con historia de adenoma colorrectal fueron aleatorizados para recibir 25 mg/día de rofecoxib (n=1.287) o placebo (n=1.299) La evaluación de los eventos trombóticos referidos por los investigadores fue realizada de forma ciega por un comité externo.

RESULTADOS: 46 pacientes del grupo tratado con rofecoxib (1.5 eventos/100 pacientes-año) y 26 pacientes que recibieron placebo (0.78 eventos/100 pacientes-año) sufrieron algún evento trombótico. El riesgo relativo fue de 1.92 (IC 95%: 1.19-3.11 p=0.008). Esta diferencia se manifestó principalmente debido a un aumento en el número de infartos de miocardio e ictus isquémicos.

El aumento del riesgo sólo fue patente a partir del mes 18. Antes, no se encontraron diferencias. El riesgo fue aún mayor en pacientes con diabetes RR: 6.1 (IC 95%: 1.36-56.1) y en pacientes con historia de enfermedad cardiovascular ateroesclerótica previa RR: 9.59 (IC 95%: 1.36-416).

CONCLUSIÓN: el uso de rofecoxib en como profilaxis en pacientes con pólipos adenomatosos se asoció a un incremento del riesgo cardiovascular (29 referencias).

12. EL USO DE DISPOSITIVOS LÁSER EN DERMATOLOGÍA

DTB. 2004;42:73-6. 

El uso del láser y los sistemas de luz pulsada intensa (IPL) para el tratamiento de diversas afecciones dermatológicas está aumentando. Las afecciones para las que se están utilizando estos dispositivos son:

-          Lesiones vasculares: angioma en vino de oporto, hemangiomas sintomáticos, teleangiectasia facial…
-          Lesiones pigmentosas: manchas “café con leche”, nevus de Ota, tatuajes…
-          Depilación
-          Cicatrices
-          Neoplasias: Enfermedad de Bowen, metástasis de melanomas…

En general, este aumento en el uso no va acompañado de investigación de calidad que demuestre que estos tratamientos ofrecen ventajas respecto a las alternativas disponibles.

Sobre la base de la experiencia clínica acumulada, estos tratamientos se han convertido en tratamientos de elección en muchas de ellas como: depilación, eliminación de tatuajes, nevus de Ota, angioma en vino de oporto y hemangiomas sintomáticos.

Para otros muchos usos, urge realizar estudios comparativos para establecer el perfil de eficacia y seguridad de estos tratamientos.

Los pacientes deberían recurrir a un especialista para asesorarse acerca de la idoneidad del tratamiento. Por otro lado, las clínicas privadas deberían estar registradas de acuerdo a los estándares de calidad establecidos. Asimismo, los operarios deberían estar adecuadamente formados. Es necesaria una mayor regulación de esta actividad para garantizar un uso en beneficio de los pacientes (22 referencias).

13. COMPLICACIONES DE LOS INHIBIDORES DE LA COX-2 PARECOXIB Y VALDECOXIB TRAS CIRUGÍA CARDÍACA
Nussmeier NA, Whelton AA, Brown MT, Langford RM, Hoeft A, Parlow JL, et al.
N Engl J Med. 2005;352

CONTEXTO: recientemente se ha despertado una preocupación por la posible implicación de valdecoxib y parecoxib en la aparición de ciertos riesgos cardiovasculares en pacientes sometidos a bypass coronario. Los inhibidores selectivos de la COX-2 valdecoxib y su profármaco intravenoso parecoxib han demostrado ser útiles en el tratamiento del dolor postoperatorio en cirugía dental, ginecológica, ortopédica, así como otros procedimientos no cardiovasculares, sin producir, aparentemente, efectos adversos graves. En un estudio realizado sobre sujetos sometidos a bypass coronario, ambos fármacos demostraron ser eficaces pero fueron asociados a una incidencia de efectos adversos graves e infecciones significativamente superior y a una incidencia de complicaciones cerebrovasculares postoperatorias e infartos de miocardio mayor.

Estudios sobre la administración de inhibidores de la enzima COX-2 en tratamientos de larga duración, han despertado preocupación en cuanto a su potencial para incrementar el riesgo de acontecimientos tromboembólicos.

OBJETIVOS: evaluar la seguridad del uso de valdecoxib y parecoxib en pacientes sometidos a bypass coronario.

MÉTODOS: se trata de un ensayo aleatorizado, doble ciego, de 10 días de tratamiento y 30 días de seguimiento. Un total de 1.671 pacientes fueron asignados aleatoriamente a uno de los siguientes brazos de tratamiento: parecoxib intravenoso durante al menos 3 días seguido de valdecoxib oral hasta el día 10, placebo intravenoso seguido de valdecoxib oral o placebo durante 10 días. Todos los pacientes tuvieron acceso a tratamiento opioide estándar.

RESULTADOS: la variable principal de medida fue la frecuencia de acontecimientos adversos predefinidos, incluyendo acontecimientos cardiovasculares, disfunción o fallo renal, úlcera gastroduodenal y complicaciones en la cicatrización de heridas.

Los brazos que recibieron tratamiento con valdecoxib y parecoxib o placebo y valdecoxib presentaron una mayor proporción de pacientes con al menos un efecto adverso confirmado: 7,4% en cada uno de estos dos grupos de tratamiento frente a un 4% en el grupo tratado con placebo (RR: 1,9; IC 95% 1,1-3,2; p=0,02, para cada comparación con el grupo placebo).

En lo referente a efectos adversos cardiovasculares (infarto de miocardio, paro cardíaco y tromboembolismo pulmonar), la incidencia presentada fue de nuevo superior en los grupos tratados con valdecoxib o parecoxib que en el tratado con placebo (2,0% frente a 0,5%; RR: 3,7; IC 95% 1,0-13,5 p=0,03).

CONCLUSIÓN: la utilización de valdecoxib y parecoxib en pacientes sometidos a un bypass coronario ha sido asociada a un incremento de acontecimientos cardiovasculares (28 referencias).

14. CIPROFLOXACINO O TAMSULOSINA EN EL TRATAMIENTO DE PROSTATITIS CRÓNICA/SÍNDROME DE DOLOR PÉLVICO CRÓNICO (PC/SDPC).

Alexander RB, Propert KJ, Schaeffer AJ, Landis JR, Nickel JC, O’ Leary MP et al.

Ann Intern Med. 2004;141:581-9

CONTEXTO: la prostatitis crónica/síndrome de dolor pélvico crónico (PC/SDPC), se define principalmente como dolor en la zona pélvica de duración superior a 3 meses. Se desconoce la causa de esta enfermedad, y generalmente se utilizan antibióticos y bloqueantes alfa- adrenérgicos en su tratamiento.

OBJETIVOS: determinar la eficacia de ciprofloxacino, tamsulosina o ambos, administrados durante 6 semanas en comparación con placebo, en la mejoría en los síntomas en hombres con PC/SDPC refractaria y de larga duración. Variable principal: reducción en la escala NIH- CPSI (National Institute of Health Chronic Prostatitis Symptom Index).

DISEÑO, ÁMBITO Y PARTICIPANTES: ensayo clínico aleatorizado, doble ciego realizado en 196 pacientes ambulatorios de 10 centros de EEUU. Los pacientes tenían una puntuación de al menos 15 puntos (prostatitis moderada/grave) en la escala NIH-CPSI (escala de 0-43), una media de 6,2 años con sintomatología y habían recibido tratamiento previo.

Se calculó la puntuación tanto total como subtotal de la escala NIH-CPSI, la respuesta global referida por el paciente, la calidad de vida y los efectos adversos.

Se administró ciprofloxacino 500 mg/12 h, tamsulosina 0,4 mg/día, combinación de ambos o placebo.

RESULTADOS: la puntuación de la escala NIH-CPSI disminuyó ligeramente en todos los grupos de tratamiento aunque no hubo diferencias estadísticamente significativas entre el grupo de ciprofloxacino vs no ciprofloxacino ni entre el grupo de tamsulosina y no tamsulosina. No hubo diferencias en las reacciones adversas observadas en los diferentes grupos de pacientes.

CONCLUSIÓN: ciprofloxacino y tamsulosina no fueron eficaces en la disminución de los síntomas en hombres con PC/SDPC de larga duración que presentaban prostatitis moderada/grave.

LIMITACIONES: la duración del estudio fue tan solo de 6 semanas, tiempo insuficiente para apreciar la eficacia de los bloqueantes alfa- adrenérgicos.

No se estudió la influencia de tratamientos previos en la eficacia de los fármacos estudiados (26 referencias).

15. TRATAMIENTO DE LA PROSTATITIS CRÓNICA: ANTIBIÓTICOS NO; BLOQUEANTES ALFA-ADRENÉRGICOS QUIZÁ. [editorial]
Weidner W.
Ann Intern Med. 2004;141:639-40

Artículo editorial que comenta el ensayo anterior.

El NIH (Nacional Institutes of Health), clasifica las prostatitis en prostatitis bacteriana aguda (tipo I), prostatitis bacteriana crónica (tipo II), prostatitis crónica /síndrome de dolor pélvico crónico (PC/SDPC) (tipo III), y prostatitis inflamatoria asintomática (tipo IV). La PC/SDPC tipo III puede ser inflamatoria (tipo IIIA) o no inflamatoria (tipo IIIB). A pesar de que se desconoce la causa, se suele tratar con antibióticos y bloqueantes alfa-adrenérgicos.

En el estudio realizado por Alexander et al, se muestran los resultados de un ensayo clínico multicéntrico, aleatorizado, del tratamiento de PC/SDPC refractaria y de larga duración con ciprofloxacino, tamsulosina, ambos fármacos o placebo durante 6 semanas. La conclusión principal de este estudio es que estos fármacos no son eficaces para el tratamiento de PC/SDPC.

Se podría pensar que el uso de antibióticos está justificado en la PC/SDPC tipo IIIA. No obstante los estudios publicados hasta la fecha no avalan esta teoría.

En cuanto a los bloqueantes alfa-adrenérgicos, existen ensayos clínicos aleatorizados y doble ciego que muestran su eficacia en PC/SDPC en comparación con placebo, aunque Alexander et al no obtuvieron resultados favorables. Esto podría ser debido a que la duración de los tratamientos fue insuficiente (únicamente 6 semanas) y a que los pacientes incluidos en el estudio eran refractarios a tratamientos anteriores. Sería interesante realizar nuevos ensayos (con una duración mayor, de unos 3-6 meses) para determinar la utilidad terapéutica de los bloqueantes alfa-adrenérgicos en el tratamiento de PC/SDPC (12 referencias).

16. LA HIPERHIDROSIS PUEDE CONTROLARSE
      Drugs Ther Perspect. 2004;20(10):17-20 

La hiperhidrosis consiste en la producción excesiva de sudor consecuencia de una hiperactividad en la inervación colinérgica de las glándulas sudoríparas. Afecta a un 1% de la población y puede presentarse de forma generalizada o localizada. Los acontecimientos desencadenantes están generalmente relacionados con cambios emocionales, de temperatura o con el ejercicio físico.

La hiperhidrosis puede ser primaria o secundaria. La hiperhidrosis secundaria, habitualmente generalizada, presenta una causa subyacente que pueden ser síndromes o alteraciones de tipo endocrino, metabólico, neurológico o dermatológico. En estos casos el tratamiento, cuando es posible, actúa directamente sobre esta causa secundaria.

El tratamiento de la hiperhidrosis primaria puede enfocarse desde distintos puntos de vista. El tipo de tratamiento elegido depende de si se trata de hiperhidrosis generalizada o localizada, de la gravedad del caso y de preferencias personales del paciente a tratar. El cloruro de aluminio hexahidratado en una base de gel acuoso o de metilcelulosa es un buen antitranspirante y ha demostrado buena tolerancia. Las preparaciones de iones metálicos en polisacáridos causan generalmente alteraciones en las células epiteliales. En concreto, para reducir la hiperhidrosis axilar, la concentración utilizada de cloruro de aluminio hexahidratado es del 15% al 20% pero en el caso de la hiperhidrosis en las palmas de las manos o de los pies, la concentración a utilizar es del 30% al 40%. Para el tratamiento de la hiperhidrosis facial se utilizan agentes anticolinérgicos como glicopirrolato, escopolamina y propantelina. Actualmente los taninos son menos utilizados.

La iontoforesis es una técnica aplicada de manera tópica utilizada habitualmente y bien tolerada. Ensayos no comparativos de pequeño tamaño de muestra y algún ensayo controlado sugieren que la respuesta al tratamiento de la hiperhidrosis con la técnica de iontoforesis mejora con el tratamiento continuado y puede llegar a obtenerse una respuesta del 80%.

El tratamiento sistémico puede ser útil en el tratamiento tanto de la hiperhidrosis  generalizada como en el de la local. Cuando subyacen episodios de ansiedad o problemas emocionales que desencadenen o agraven episodios de hiperhidrosis, los agentes ansiolíticos y anticolinérgicos pueden resultar de utilidad.

El empleo de cirugía como tratamiento de hiperhidrosis axilar queda restringido a casos extremos o resistentes a otros tratamientos. Este tipo de cirugía incluye la escisión de las glándulas sudoríparas axilares, la liposucción axilar o la simpatectomía transtorácica endoscópica. Se trata de procedimientos invasivos con los que la sudoración compensatoria es un efecto adverso común (15 referencias).

17. RIESGO CARDIOVASCULAR ASOCIADO A CELECOXIB EN UN ENSAYO CLÍNICO PARA LA PREVENCIÓN DEL ADENOMA COLORRECTAL.
Solomon SD, McMurray JJV, Pfeffer MA, Wittes J, Fowler R, Finn P, et al.
N Engl J Med. 2005;352. 

INTRODUCCIÓN: los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2 (COX-2) están bajo examen tras los datos que sugieren un aumento del riesgo cardiovascular asociado a su uso. Se han hecho investigaciones experimentales que sugieren que estos fármacos pueden contribuir a un estado protrombótico apoya este supuesto.

MÉTODOS: se revisaron todos los eventos cardiovasculares potencialmente serios entre 2.035 pacientes con una historia de neoplasia colorrectal que fueron incluidos en un ensayo que comparó dos dosis de celecoxib (200 mg ó 400 mg dos veces al día) con placebo para la prevención de los adenomas colorrectales. Todas las muertes fueron clasificadas en cardiovasculares o no cardiovasculares y los eventos cardiovasculares no fatales se clasificaron de forma ciega a un esquema especificado previamente.

RESULTADOS: en todos los pacientes, excepto en los que murieron, se pudieron hacer seguimientos de 2,8 a 3,1 años. El objetivo primario de muerte por causas cardiovasculares, infarto de miocardio, apoplejía o fallo cardíaco ocurrió en 7 de los 679 pacientes del grupo placebo (1%), en 16 de los 685 pacientes que recibieron 200 mg de celecoxib 2 veces al día (2,3%; hazard ratio:2,3, IC95% de 0,9 a 5,5) y en 23 de los 671 pacientes que recibieron 400 mg de celecoxib 2 veces al día (3,4%; hazard ratio:3,4, IC95% de 1,4 a 7,8). Se observaron tendencias similares para otros objetivos del estudio. Sobre la base de estas observaciones, el comité que monitorizaba la seguridad recomendó la discontinuación temprana del fármaco de estudio.

CONCLUSIONES: el uso de celecoxib se asoció a un incremento de riesgo de muerte por causa cardiovascular, infarto de miocardio, apoplejía o fallo cardiaco, relacionado con la dosis. En vista de los estudios recientes que asociaban otros fármacos de este grupo a daño cardiovascular, este estudio proporciona más información de que el uso de inhibidores de la COX-2 puede aumentar el riesgo de eventos cardiovasculares serios (37 referencias).

18. ACTUALIZACIÓN DE ANÁLOGOS DE LA INSULINA
      DTB. 2004;42(10):77-80 

La evidencia sugiere que, comparado con las insulinas humanas convencionales, los análogos de acción corta, insulina lispro e insulina aspártica, dan una menor bajada en los niveles de hemoglobina A1c en pacientes con diabetes mellitus tipo I pero no en los pacientes con diabetes mellitus tipo II.

Estos análogos parece que también reducen la incidencia de hipoglucemia severa pero no la probabilidad total de hipoglucemia.

La insulina detemir y la insulina glargina son análogos de acción prolongada que se administran generalmente una vez al día o, en el caso de la insulina detemir, en muchas ocasiones, dos veces al día. Ambas parecen lograr un control de la glucemia comparable al conseguido con la insulina isofánica.

La insulina detemir parece disminuir la hipoglucemia nocturna y parece que hace aumentar en menor medida el peso que la insulina isofánica en pacientes con diabetes mellitus tipo I.

La insulina glargina disminuye la hipoglucemia nocturna en pacientes con diabetes mellitus tipo I o tipo II.

Los análogos de insulina actualmente disponibles representan opciones útiles para personas con diabetes, sobre todo para la diabetes mellitus tipo I, quienes frecuentemente tienen hipoglucemias severas o episodios de hipoglucemia nocturna.

Todavía no se conocen del todo bien los beneficios y seguridad de los análogos a largo plazo. Por ello, no está justificado su uso como primera línea en pacientes con diabetes que requieren insulina ni tampoco el cambio de insulina convencional a análogos en pacientes con adecuado control glucémico sin hipoglucemias inoportunas (44 referencias).

19. CLOPIDOGREL VERSUS ASPIRINA Y ESOMEPRAZOL PARA PREVENIR ÚLCERAS SANGRANTES RECURRENTES.
Chan F, Ching J, Hung L, Wong W, Leung V, Kung N, et al.
N Eng J Med. 2005;352:238-44. 

ANTECEDENTES: la terapia concomitante con un inhibidor de la bomba de protones es un tratamiento estándar para pacientes tratados con aspirina y que tienen riesgo de padecer úlcera. Las guías estadounidenses actuales también recomiendan clopidogrel para pacientes que padecen intolerancia gástrica a la aspirina. En el estudio se compara clopidogrel, con aspirina más esomeprazol para la prevención de úlceras sangrantes recurrentes en pacientes de alto riesgo.

MÉTODOS: se estudiaron pacientes que tomaban aspirina para prevenir enfermedades vasculares y que presentaban úlceras sangrantes. Tras la cicatrización de las úlceras y tras comprobar que daban negativo a Helicobacter pylori, se asignó a los pacientes de forma aleatoria a tomar, bien 75 mg de clopidogrel más placebo de esomeprazol dos veces al día, o bien 80 mg de aspirina y 20 mg de esomeprazol dos veces al día, durante 12 meses. El end point fue úlcera sangrante recurrente. 

RESULTADOS: se reclutaron 320 pacientes (161 tomaron clopidogrel y 159 aspirina más esomeprazol). Se produjo úlcera sangrante en 13 pacientes de los que recibían clopidogrel y 1 de los que tomaba aspirina más esomeprazol. La incidencia acumulada de sangrado recurrente durante un periodo de 12 meses fue del 8.6 % (IC 95% 4.1% a 13.1%) entre pacientes que recibían clopidogrel y de 0.7% % (IC 95% 0% a 2.0%) entre los que recibían aspirina más esomeprazol. 

CONCLUSIONES: entre los pacientes con historia de úlcera inducida por aspirina cuyas úlceras habían cicatrizado antes de recibir el tratamiento a estudio, aspirina más esomeprazol fue superior a clopidogrel en la prevención de la úlcera sangrante recurrente. Estos resultados no apoyan la recomendación de dar clopidogrel a pacientes con intolerancia gástrica a la aspirina (25 referencias).

20. REDUCCIÓN DEL RIESGO DE SANGRADO GASTROINTESTINAL CON TRATAMIENTOS ANTIPLAQUETARIOS (editorial).
Creer B.
N Eng J Med. 2005;352:287-9. 

A la hora de tratar la enfermedad cardiovascular los especialistas siempre han de valorar el beneficio cardiovascular y los riesgos gastrointestinales. Así el dilema está en cómo tratar pacientes que necesitan tratamiento antiplaquetario pero tienen riesgo de sangrado gastrointestinal. Las guías actuales recomiendan clopidogrel; sin embargo, el riesgo de sangrado debido a su uso no ha sido evaluado de forma retrospectiva. Es más, un pequeño estudio sugirió que una historia de sangrado gastrointestinal fue un importante factor de riesgo para el sangrado durante el tratamiento con clopidogrel.

Todos los agentes antiplaquetarios disponibles en la actualidad perjudican la cicatrización de úlceras espontáneas asintomáticas y esto junto con su propensión a aumentar el sangrado puede hacer que estos agentes puedan convertir pequeñas úlceras en grandes úlceras que sangren profusamente.

En el estudio de Chan y colegas, los pacientes del grupo que recibían clopidogrel tuvieron un asombroso incremento de la tasa de sangrado gastrointestinal superior comparado con el grupo que tomaba aspirina más esomeprazol.

Este estudio tiene sus limitaciones. Primero, los medicamentos fueron empaquetados en cápsulas para mantener el ciego y esto pudo afectar los resultados, ya que es posible que las cápsulas protegieran el estómago y desplazaran el lugar de acción de la aspirina. La disminución de la ulceración gástrica inducida por la aspirina fue el resultado de los efectos protectores de los inhibidores de la bomba de protones. Además los pacientes incluidos en el estudio eran negativos a H. pylori, y ninguno tomaba anticoagulantes ni corticoides. Por ello no se sabe cómo se aplicarán estos resultados a otros pacientes con alto riesgo de complicaciones gastrointestinales debidas al tratamiento con aspirina.

Se puede concluir que este estudio indica que la recomendación de remplazar aspirina por clopidogrel cuando existe riesgo de sangrado puede ser perjudicial y que estos pacientes deberían tomar aspirina más un inhibidor de la bomba de protones (12 referencias).