1. PREVENCIÓN DE EVENTOS CORONARIOS E ICTUS CON ATORVASTATINA EN PACIENTES HIPERTENSOS CON CONCENTRACIONES SÉRICAS DE COLESTEROL NO ELEVADAS, EN EL ANGLO-SCANDINAVIAN CARDIAC OUTCOMES TRIAL-LIPID LOWERING ARM (ASCOT-LLA): ENSAYO CONTROLADO ALEATORIZADO MULTICÉNTRICO.
2. ¿CUALES SON LAS "ODDS" DEL ASCOT, HOY?
3. OTITIS MEDIA AGUDA EN EL NIÑO.
4. TERAPIA CON INSULINA EN PACIENTES EXTERNOS CON DIABETES MELLITUS TIPO 1 Y TIPO 2. Revisión científica.
5. SUPLEMENTOS DE HIERRO PARA FATIGA INEXPLICABLE EN MUJERES NO ANÉMICAS: ENSAYO ALEATORIZADO DOBLE CIEGO Y CONTROLADO CON PLACEBO.
6. * LA PROFILAXIS ANTIPALÚDICA
7. EFICACIA Y TOLERABILIDAD DE LOS INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA COMPARADOS CON LOS ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS EN LA DEPRESIÓN TRATADA EN ATENCIÓN PRIMARIA: REVISIÓN SISTEMÁTICA Y METAANÁLISIS.
8. *¿FRAUDE EN LAS PUBLICACIONES CIENTÍFICAS?. VENTAJAS EN MATERIA DE SEGURIDAD DE CELECOXIB Y ROFECOXIB.
9. RESULTADOS COMPUESTOS EN ENSAYOS ALEATORIZADOS
10. PRUEBA DE ALCOHOL EN EL ALIENTO. ¿CÓMO FUNCIONA?.
11. PREVENIR LAS ÚLCERAS CUTÁNEAS POR PRESIÓN EN PACIENTES A DOMICILIO.
12. ACTIVIDADES DE OCIO Y EL RIESGO DE DEMENCIA EN ANCIANOS.
13. UTILÍZALO O PIÉRDELO. ¿LAS ACTIVIDADES QUE REQUIEREN ESFUERZO MENTAL PROTEGEN FRENTE A LA DEMENCIA?
14. TRATAMIENTO DEL GLAUCOMA DE ÁNGULO ABIERTO. EN CASO DE NECESIDAD DE TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO, LOS BETA-BLOQUEANTES EN COLIRIO SON EL TRATAMIENTO DE ELECCIÓN.
15. CUANDO Y COMO INTERRUMPIR LOS MEDICAMENTOS ANTIEPILÉPTICOS EN ADULTOS.
16. COMPARACIÓN DE MÉTODOS PARA IDENTIFICAR INDIVIDUOS DE LA POBLACION GENERAL CON MAYOR RIESGO DE ENFERMEDAD CORONARIA.
17. TRATAMIENTO DE LA INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO POSTPARTO
18. INTERVENCIONES EDUCATIVAS Y ORGANIZATIVAS PARA MEJORAR EL MANEJO DE LA DEPRESIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA. Revisión sistemática.
19. SUPLEMENTOS DE FITOESTRÓGENOS PARA EL TRATAMIENTO DE LOS SOFOCOS: EL ESTUDIO ISOFLAVONE CLOVER EXTRACT (ICE).
20. USO DE VITAMINAS ANTIOXIDANTES PARA LA PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR: METAANÁLISIS Y ENSAYOS ALEATORIZADOS.

INTRODUCCIÓN: En diversos ensayos clínicos se ha demostrado que la reducción de los niveles de colesterol en pacientes con hipercolesterolemia previene los eventos cardiocoronarios, tanto en prevención primaria como en secundaria. Sin embargo todavía no se han demostrado beneficios cardiovasculares de la terapia hipocolesterolemiante en pacientes no dislipémicos.

MÉTODOS: El estudio Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial (ASCOT) aleatorizó 19.342 pacientes hipertensos (edad: 40-79 años) con al menos otros 3 factores de riesgo cardiovascular para recibir 2 regímenes antihipertensivos distintos. Un brazo de dicho ensayo de 10.305 pacientes con cifras de colesterol total < 6,5 mmoles/L fueron aleatorizados a recibir 10 mg de atorvastatina/día o placebo. El end-point principal era infarto de miocardio no fatal y enfermedad cardiocoronaria fatal. Se planeó un seguimiento del ensayo de 5 años.

RESULTADOS: Se suspendió el tratamiento tras 3,3 años de seguimiento, ya que para ese momento se habían observado 100 eventos en el grupo de atorvastatina y 154 en el grupo placebo (HR=0,64; IC 95% 0,50-0,83), p=0,0005. Los ictus fatales y no fatales observados fueron 89 con atorvastatina y 121 con placebo (HR=0,73; IC 95% 0,56-0,96), p=0,024; eventos cardiovasculares totales, 389 versus 486 (HR=0,79; IC 95% 0,69-0,90), p=0,0005. Los eventos coronarios totales observados fueron 178 con atorvastatina frente a 247 con placebo (HR=0,71; IC 95% 0,59-0,86), p=0,0005. Se observaron 185 muertes con atorvastatina y 212 con placebo, diferencias no significativas. La atorvastatina redujo el colesterol, total en 1,1 mmoles/L con respecto al grupo placebo a los 3 años.

CONCLUSIONES: Se observaron reducciones significativas en los eventos cardiovasculares mayores en los pacientes tratados con atorvastatina con respecto al placebo. Por el contrario, no se observaron diferencias significativas en la mortalidad total. Los resultados de este ensayo pueden tener implicaciones en futuras guías de tratamiento del paciente con enfermedad cardiocoronaria (33 referencias).

Artículo editorial que comenta el ensayo anterior. A pesar de que los resultados de reducción de riesgo relativo son muy esperanzadores (reducción del 36% del riesgo de infarto de miocardio fatal o enfermedad cardiocoronaria fatal), en números absolutos, esta diferencia es de 3,4/1000 pacientes-año. Esto supone que, en pacientes con un buen control de la presión arterial, el tratamiento hipocolesterolemiante aumentaría la probabilidad de no sufrir infarto del 95% al 97%.

Los autores realizan una comparación de los resultados del ensayo ASCOT-LLA con los del ALLHAT-LLT, en el que se comparó pravastatina 40 mg versus placebo durante 4,8 años. En este último ensayo no se consiguió demostrar los beneficios de pravastatina versus placebo en mortalidad total (end point principal), ni en infarto de miocardio no fatal ni en enfermedad cardiocoronaria fatal (end points secundarios).

La diferencia entre ambos estudios puede estar en que mientras en el grupo control del ASCOT-LLA únicamente al 9% de los pacientes se le prescribió una estatina, en en el ALLHAT-LLT, fue el 30%. Además, al final del estudio ASCOT-LLA, el 87% de los pacientes en tratamiento con atorvastatina continuaban el tratamiento, mientras que en el ALLHAT-LLT, únicamente el 70% de los pacientes en tratamiento con pravastatina lo continuaban.

Los autores comentan que habrá que ver si la disminución de los riesgos absolutos del ensayo ASCOT-ll, compensan los costes del tratamiento (9 referencias).

Se trata de un artículo que consta de tres partes, en la primera se trata de reconocer la otitis media aguda, en la segunda se trata sobre el hecho que puede ser tanto de origen viral como bacteriano y en la tercera la evolución habitual de la otitis media aguda que es rápidamente favorable.

La otitis media aguda es una de las causas de consulta más frecuentes en niños.

Los datos británicos hacen referencia a que un 30% de consultas en medicina general en niños menores de 3 años están relacionados a una otitis aguda. En ciertos países, la tasa de prescripción de antibióticos para este diagnóstico alcanza el 98% y en otros países sólo el 31%. En los estudios de morbilidad realizados en los años 1980 y 1990 en Suecia y en Holanda, el riesgo de otitis media aguda ha sido máxima antes de la edad de 2 años. Así en Holanda, la incidencia anual de otitis media aguda ha sido de 174-204 por cada 1.000 niños menores de 5 años, de 27-58 por 1.000 entre los 5-14años e inferior a 10 por 1.000 más allá de los 15 años.

La frecuencia de esta infección y sus consecuencias en términos de prescripción, de antibióticos en particular, incitan a detallar minuciosamente el estado de la cuestión de la otitis.

Las preguntas son numerosas y especialmente: ¿la otitis media aguda es una infección benigna o una infección con alto riesgo de complicaciones graves? ¿Cuáles son los niños susceptibles de sufrir una evolución desfavorable? ¿Cuál es el lugar de los distintos tratamientos y para qué objetivos (mejora a corto plazo, prevención de complicaciones, prevención de recidivas)?¿Cuáles son las consecuencias de la aparición de cepas resistentes en la elección del antibiótico? (101 referencias).

CONTEXTO: Los tratamientos más nuevos con insulina, incluyendo el concepto de insulina fisiológica basal-prandial y la disponibilidad de análogos de la insulina, están cambiando el cuidado clínico de la diabetes. La clave de la terapia efectiva con insulina es una comprensión de los principios que, una vez implementados, puedan resultar en una mejora del control de la diabetes.

OBJETIVO: Revisión sistemática de la literatura sobre el uso de insulina en pacientes con diabetes mellitus (DM) tipo 1 y tipo 2.

FUENTES DE DATOS: Búsqueda en MEDLINE de los artículos en inglés sobre ensayos controlados aleatorizados acerca del uso de insulina en adultos con DM tipo 1 o tipo 2 de 01/01/80 a 8/01/03. Se recurrió a expertos para identificar estudios adicionales.

SELECCIÓN DE ESTUDIOS Y EXTRACCIÓN DE DATOS: Se incluyeron aquellos estudios sobre insulina humana o análogos de insulina de al menos 4 semanas de duración con al menos 10 pacientes en cada grupo y en los que se informaba del control glucémico y la hipoglucemia. Se seleccionaron de forma similar los estudios de combinaciones de insulina con tratamiento oral.

SÍNTESIS DE DATOS: Se seleccionaron 28 estudios de DM tipo 1, 18 de DM tipo 2 y 48 sobre combinaciones de insulina con tratamiento oral. En pacientes con DM tipo 1 la sustitución fisiológica, con insulina basal antes de acostarse y un análogo de insulina de acción rápida antes de la comida, produce menos episodios de hipoglucemia que los regímenes convencionales. Se prefieren los análogos de insulina de acción rápida sobre la insulina regular en pacientes con DM tipo 1 ya que mejoran la HbA1C y reducen los episodios de hipoglucemia. En pacientes con DM tipo 2 el añadir insulina NPH (neutral protamine Hagedorn) antes de acostarse a la terapia oral mejora significativamente el control glucémico, especialmente cuando se inicia pronto en el transcurso de la enfermedad. El uso de insulina glargina antes de acostarse produce menos episodios de hipoglucemia nocturna que los regímenes con NPH. Los efectos adversos asociados a la terapia con insulina incluyen: hipoglucemia, ganancia de peso y empeoramiento de la retinopatía diabética si los niveles de HbA1C disminuyen rápidamente.

CONCLUSIONES: Actualmente están disponibles muchas opciones de terapia con insulina. La utilización de análogos de insulina es relativamente simple y está asociada con menos episodios de hipoglucemia (163 referencias).

OBJETIVO: Determinar la respuesta subjetiva a la terapia con hierro en mujeres no anémicas con fatiga inexplicable.

DISEÑO, ÁMBITO y PARTICIPANTES: Ensayo clínico controlado con placebo aleatorizado doble ciego en 9 centros de atención primaria de Suiza. Participaron 144 mujeres de 18-55 años, que fueron aleatorizadas para recibir sulfato ferroso oral (80 mg/día de hierro; n=75) o placebo (n=69) durante 4 semanas.

MEDIDAS DEL RESULTADO PRINCIPAL: Nivel de fatiga, medido mediante una escala visual analógica de 10 puntos del 1 (nada de fatiga) al 10 (fatiga muy severa).

RESULTADOS: 136 (94%) mujeres completaron el estudio. La mayoría tuvo una concentración de ferritina sérica baja, siendo de < 20 µg/l en el 51% de las mujeres. La media de edad, concentración de hemoglobina, concentración de ferritina sérica, nivel de fatiga, depresión y ansiedad al inicio fueron similares en ambos grupos, así como los niveles de observancia y abandonos. El nivel de fatiga tras un mes de tratamiento disminuyó -1,82/6,37 puntos (29%) en las mujeres que recibían los suplementos de hierro, mientras que en el grupo que tomaba placebo la reducción fue de -0,85/6,46 (13%) (0.95 puntos de diferencia, IC 95% 0.32-1.62; p=0.004). El análisis por subgrupos mostró que sólo las mujeres con concentraciones de ferritina de < 50 µg/l mejoraron con el suplemento oral.

CONCLUSIÓN: Las mujeres no anémicas con fatiga inexplicable podrían beneficiarse del tratamiento con suplementos de hierro. El efecto puede restringirse a la mujeres con concentraciones bajas o al límite de ferritina sérica (24 referencias).

La malaria es una de las causas principales de morbimortalidad mundial, siendo los grupos de mayor riesgo: embarazadas, niños, refugiados y viajeros no inmunes. En los viajeros españoles ha habido un aumento del 160% de malaria en los últimos años, siendo la primera causa infecciosa con riesgo de complicaciones graves y muerte. Las medidas para prevenir la malaria son: evitar físicamente la picadura del mosquito Anopheles y llevar a cabo quimioprofilaxis para evitar que se desarrolle la enfermedad.

La quimioprofilaxis debe ser individualizada según características del viajero (adulto, niño, embarazada; si existe enfermedad de base, si se está recibiendo otra medicación) y del viaje (duración, zona del país, climatología, altitud y zona de riesgo epidemiológico).

La cloroquina es el fármaco de elección para la prevención de la malaria, si bien hay muchas zonas con cepas de Plasmodium resistentes, para las que se utilizará mefloquina. La asociación proguanil/cloroquina no debe indicarse en viajeros menores de 15 años, ni en profilaxis de larga duración. La atovacuona/proguanil está indicada en la profilaxis y tratamiento del paludismo por Plasmodium falciparum resistente a cloroquina, o en personas que no toleren la mefloquina o en que esté contraindicada: pacientes psiquiátricos, epilépticos o sus familiares de 1er grado, en las personas que desarrollen labores de gran precisión o equilibrio y en las embarazadas en el 1er trimestre. La doxicliclina está indicada como otra alternativa a mefloquina y atovacuona/proguanil y en las zonas de multirresistencia (frontera entre Tailandia, Camboya y Myanmar)

La malaria puede ser más grave en las embarazadas y en ellas la quimioprofilaxis no es completamente efectiva, por lo que se les debe aconsejar no viajar a zonas de paludismo endémico.

Las directrices oficiales de la OMS se encuentran en la dirección http://www.who.int/ith/ y la información sobre prevalencia de resistencias a fármacos antipáludicos en http://www.cdc.gov/travel y en http://www2.ncid.cdc.gov/travel/yb/utils/ybDynamic.asp. En España el Servicio de Medicina Exterior del Ministerio de Sanidad y Consumo ofrece la información en http://www.msc.es/salud/exterior (16 referencias).

El objetivo es comparar la eficacia y tolerabilidad de los antidepresivos tricíclicos (ATC) con los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) en la depresión en atención primaria, mediante una revisión sistemática y metaanálisis de ensayos controlados aleatorizados (ECA).

Los datos se obtuvieron del registro del grupo de depresión, ansiedad y neurosis de la Colaboración Cochrane, así como de publicaciones de revisión, autores seleccionados y expertos. Los requerimientos mínimos de los estudios para ser seleccionados fueron: adecuación del tamaño de muestra, enmascaramiento de la asignación, descripción clara del tratamiento, uso de criterios de diagnóstico o especificación clara de los criterios de inclusión, detalles sobre el número y razones de las retiradas por grupo y medidas de resultado descritas claramente o uso de instrumentos validados.

Las medidas del resultado principal fueron la diferencia estandarizada de media final de las puntuaciones de depresión, el riesgo relativo de la respuesta al utilizar la escala de impresión clínica global, el riesgo relativo de retirada del tratamiento en cualquier momento y el número de retiradas por efectos adversos.

Se tuvieron en cuenta 11 estudios (que comprendían un total de 2.951 pacientes) en los que se comparaba un ISRS con un ATC. No hubo diferencias significativas en cuanto a la eficacia. Las retiradas entre los pacientes que recibieron un ATC fueron significativamente mayores que en el grupo de ISRS (RR 0,78 IC 95% 0,68-0,90) y en cuanto a las retiradas específicamente por efectos adversos: RR 0,73 IC 95% 0,60-0,88. La mayor parte de los estudios incluidos fueron pequeños y financiados por la industria. Muchos de ellos tenían baja calidad metodológica y/o no presentaban datos adecuados para su análisis y eran de corta duración (6-8 semanas).

Los autores concluyen que la evidencia de la eficacia relativa de ISRS y ATC en atención primaria es escasa y de calidad variable. Los ISRS son mejor tolerados que los ATC en atención primaria y puede que sean mejor tolerados en los pacientes en atención primaria que en los de atención especializada. El ámbito del estudio puede ser un factor importante a la hora de valorar la eficacia y la tolerabilidad del tratamiento con antidepresivos (14 referencias).

Los resultados de los ensayos CLASS (celecoxib) y VIGOR (rofecoxib), apoyaban la hipótesis de que los coxibs se asociaban a un menor grado de toxicidad gastrointestinal que la observada con los AINE tradicionales.

Posteriormente se publicaron diversos artículos y editoriales que hicieron eco de ciertas irregularidades en la publicación de estos ensayos clínicos. Así, en el estudio CLASS, se publicaron los datos del ensayo a los 6 meses en los que se mostraba una incidencia de úlceras complicadas y sintomáticas inferior con celecoxib con respecto a ibuprofeno y diclofenaco. Sin embargo, la FDA hizo públicos los resultados del ensayo a los 12 meses (estos datos los tenían los autores en el momento de la publicación del ensayo) y no había diferencias significativas en cuanto a la incidencia de úlceras complicadas y sintomáticas. Además no se trataba de un único ensayo sino de 2 ensayos clínicos.

En cuanto al ensayo VIGOR, rofecoxib mostró un menor riesgo de desarrollar úlcera sintomática, perforación, obstrucción y hemorragia que naproxeno. Sin embargo, la incidencia de infarto de miocardio era significativamente menor en los tratados con naproxeno que en los tratados con rofecoxib. Al tener en cuenta todos los efectos adversos y no sólo los cardiovasculares, los pacientes tratados con naproxeno experimentaron menos efectos adversos graves 7,8% versus 9,3% con rofecoxib.

Este hecho ha originado un intenso debate sobre el verdadero riesgo de toxicidad gastrointestinal asociado a los coxibs, y lo que parece más trascendente aún, sobre la ética de la publicación de los resultados de la investigación clínica (21 referencias).

Los resultados compuestos, en los cuales se combinan los "end-points" múltiples, se utilizan con frecuencia como medidas primarias del resultado en ensayos aleatorizados y se asocian a menudo a una eficacia estadística mayor. Sin embargo, tales medidas pueden ser una prueba de desafío para la interpretación de resultados. En este artículo, se examina el uso de resultados compuestos en ensayos clínicos importantes, se valoran los argumentos a favor y en contra, y se proporciona una guía sobre su uso y divulgación.

Para valorar la incidencia y la calidad de la divulgación, se revisaron sistemáticamente la utilización de los "end-points" compuestos en ensayos clínicos en Annals of Internal Medicine, BMJ, Circulation, Clinical Infectious Diseases, Journal of the American College of Cardiology, JAMA, Lancet, New England Journal of Medicine y Stroke desde 1997 hasta 2001 utilizando una estrategia sensible de búsqueda. Se seleccionaron para la revisión 167 informes originales de los ensayos aleatorizados al azar (con un total de 300.276 pacientes) que incluían un resultado primario compuesto que incorporaba mortalidad por todas las causas. Sesenta y tres ensayos (38%) eran indeterminados tanto para el "end-point" primario y el componente de la mortalidad. Sesenta ensayos (36%) daban cuenta de resultados significativos para la medida primaria del resultado pero no para el componente de la mortalidad. Solamente 6 ensayos (4%) eran significativos para el componente de la mortalidad pero no para el resultado compuesto primario, mientras que 19 ensayos (11%) eran significativos para ambos. Veintidós ensayos (13%) fueron presentados inadecuadamente.

Esta revisión sugiere que la presentación de resultados compuestos es generalmente inadecuada, lo cual implica que los resultados se aplican a los componentes individuales del resultado compuesto más que únicamente al resultado compuesto total. Los protocolos actuales para la realización y la divulgación de ensayos clínicos podrían ser revisados para reflejar el uso común de resultados compuestos en ensayos clínicos (18 referencias).

Se trata de un artículo en el que se repasan los diferentes tipos de pruebas de alcoholemia, aparatos de medida y mecanismo de funcionamiento de los mismos.

En el Reino Unido la policia dispone en la actualidad de cinco aparatos para el screening del aliento. El principio de funcionamiento de los mismos es que en presencia de un catalizador, el oxígeno en la muestra de aire expirado convierte el alcohol presente en ácido acético y posteriormente en CO2 y agua. Una célula de combustible convierte la energía química liberada de la oxidación, en un voltaje eléctrico detectable. A mayor voltaje eléctrico mayor cantidad de alcohol presente en la muestra.

El sistema de realizar la prueba de alcoholemia en el Reino Unido consiste en una prueba inicial en la carretera con los apartos de screening. Si el análisis da positivo, se realiza otro test de aliento de confirmación en la comisaría de policia. Si alguien se niega a hacer la prueba de screening, es arrestado y se le obliga a hacer el test confirmatorio.

Para más información: http://www.forensic-science-society.org.uk.

Las úlceras cutáneas debidas a la presión (úlceras de decúbito, a veces denominadas escaras) son consecuencia de la compresión de los tejidos blandos entre una superficie dura y las protuberancias óseas. Al principio, aparecen como un eritema que no desaparece al levantar la presión, o como una ampolla.

La edad avanzada, el final de la vida, la reducción de la movilidad, los trastornos de la sensibilidad (principalmente tras traumatismo medular o en caso de afección desmielinizante), las enfermedades interrecurrentes, la desnutrición y la deshidratación son factores de riesgo de úlceras por presión. Localmente, además de compresión o del aplastamiento, el roce, los fenómenos de cizalladura de los tejidos y la maceración favorecen también estas úlceras.

Los factores de riesgo relacionados con el estado del paciente son numerosos. La detección de los pacientes de riesgo se basa ante todo en el juicio clínico. Las escalas de evaluación del riesgo son herramientas disponibles para identificar a personas de riesgo, pero son débilmente predictivas. Estas juegan sobre todo un papel complementario de ayudar a la memoria y de comunicación entre los cuidadores. En los pacientes de riesgo, la inspección cotidiana o pluri-cotidiana de la piel es primordial.

La disminución de la presión ejercida sobre los tejidos blandos reposa esencialmente sobre un buen posicionamiento y de cambios frecuentes de posición en la cama, con una técnica que evite los roces y los fenómenos de cizalladura de la piel y de tejidos blandos. Así como, en un sillón o en una silla de ruedas, las medidas principales de prevención son un buen posicionamiento y unas dimensiones del sillón adaptadas al paciente.

En el domicilio, según diversos ensayos de calidad mediocre, los materiales de ayuda en la prevención más útiles parecen ser los colchones, sobrecolchones y almohadillas estáticas de espuma o de agua. Según un ensayo comparativo, una almohada deslizada bajo las pantorrillas es suficiente para disminuir la presión aplicada sobre los talones.

El masaje de las zonas de riesgo no ha demostrado eficacia, y parece incluso que disminuir el flujo sanguíneo local. En el transcurso de los cuidados de enfermería corrientes, ninguna crema, loción, aceite u otro tópico ha demostrado eficacia para prevenir la aparición de estas úlceras.

La realización efectiva de un programa de prevención personalizada, descansa sobre el tener en cuenta una serie de detalles y la ejecución de una serie de pequeñas tareas. Esta organización impone un plan de cuidados metódico, explícito, escrito. Y un cuaderno de relación rellenado por todos los agentes que intervienen en el cuidado de los pacientes (46 referencias).

INTRODUCCIÓN: la participación en actividades de ocio ha sido asociada con un menor riesgo de desarrollar demencia. No se conoce si el aumento del número de horas practicando actividades de ocio reduce más el riesgo de demencia o si dicha participación se ve reducida durante la fase preclínica de la demencia.

MÉTODOS: estudio de cohortes prospectivo en el que participaron 469 ancianos mayores de 75 años que vivían en la comunidad (no hospitalizados). Se examinó la frecuencia de participación en actividades de ocio al inicio del estudio teniendo en cuenta escalas que midieran la actividad cognitiva y física, en las que se midió la actividad como días activos por semana. En el análisis de los resultados se realizaron ajustes por edad, sexo, nivel educativo, presencia o ausencia de enfermedades crónicas y status cognitivo al inicio del ensayo.

RESULTADOS: En el periodo de seguimiento de 5,1 años, 124 ancianos desarrollaron demencia (61 de ellos enfermedad de Alzheimer, 30 demencia vascular, 25 demencia mixta y 8 otros tipos de demencia). Dentro de las actividades de ocio, la lectura, juegos de mesa, tocar instrumentos musicales y bailar fueron asociados con un menor riesgo de desarrollar demencia.

Un incremento de 1 punto en actividades cognitivas se asoció con una reducción en el riesgo de demencia HR=0,93 (IC 95%; 0,90-0,97). Sin embargo, 1 punto de incremento en actividades físicas no se asoció con una reducción en el riesgo de demencia. Los resultados fueron similares para las demencias vasculares y para la enfermedad de Alzheimer. La asociación entre la práctica de actividades cognitivas y la reducción del riesgo de demencia persistió tras la exclusión de pacientes con posible demencia preclínica al inicio del estudio.

CONCLUSIONES: la participación en actividades de ocio se relaciona con una disminución del riesgo de sufrir demencia. Son necesarios ensayos clínicos que confirmen estos hallazgos obtenidos en este estudio de cohortes (43 referencias).

Artículo editorial que comenta el estudio de cohortes prospectivo anterior. El autor del editorial comenta que los resultados de este estudio son esperanzadores ya que es un estudio prospectivo con un largo periodo de observación (5,1 años). En el mismo se ha observado que la práctica de actividades que requieren un esfuerzo cognitivo (practicar juegos de mesa, leer, tocar un instrumento musical, bailar), se relaciona con un menor riesgo de sufrir demencia. Una hipótesis que explique estos resultados sería que las actividades cognitivas podrían no solo fortalecer las conexiones sinápticas existentes sino también generar nuevas conexiones e incluso estimular la neurogénesis especialmente en el hipocampo.

Hasta que se puedan demostrar estas hipótesis, parece razonable promocionar la práctica de actividades de ocio que requieran esfuerzo mental en las personas mayores, ya que además de mejorar su calidad de vida podrían prevenir frente al desarrollo de demencia.

El glaucoma crónico de ángulo abierto es una neuropatía óptica crónica progresiva que no siempre va asociada a un aumento de la presión intraocular. La principal consecuencia es una pérdida del campo visual. El objetivo del tratamiento del glaucoma crónico de ángulo abierto es el preservar la función visual y la calidad de vida del paciente.

Ante la decisión de tratar o no a un paciente con glaucoma de ángulo abierto, hay que tener en cuenta diversos factores como el estado del nervio óptico, el estado del campo visual, trastornos oculares asociados…

Una presión intraocular elevada aumenta el riesgo de consecuencias clínicas del glaucoma pero no existe acuerdo sobre cual es la cifra de presión límite.

En cuanto al tratamiento farmacológico, timolol administrado en colirio, ha sido considerado clásicamente el tratamiento de elección. Sin embargo en un metanálisis de 11 ensayos clínicos en los que se comparaba latanoprost 0,005% administrado una vez al día frente a timolol 0,5% administrado dos veces al día, se observó que latanoprost era un poco más eficaz reduciendo la presión intraocular que timolol, reducciones del 30,2% con latanoprost versus 26,9% con timolol.

El perfil de efectos adversos de timolol y latanoprost es diferente. Timolol está contraindicado en pacientes con patología cardiovascular y respiratoria. Por otra parte, latanoprost produce más efectos adversos oculares locales como pigmentación del iris.

En opinión de los autores, dado que la diferencia de eficacia entre ambos medicamentos no es muy elevada, parece razonable el que se utilice el timolol en pacientes con glaucoma de ángulo abierto como tratamiento de elección y que se reserve el latanoprost a aquellos pacientes en los que el timolol esté contraindicado (23 referencias).

La decisión de interrumpir la medicación para el tratamiento de la epilepsia en adultos ha de tener en cuenta los beneficios de estar libre de ataques epilépticos, cualquiera de los efectos adversos no deseados de la medicación y la probabilidad y consecuencias potenciales de recaída.

Para determinar el riesgo de recaída al interrumpir la medicación, un metaanálisis de 25 estudios con diversos diseños incluyendo un total de 5.345 pacientes (adultos y niños), encontró que un 25 % de los pacientes que habían decidido interrumpir la medicación sufrían recaída dentro del primer año del inicio de la disminución de la medicación. Esto aumentaba al 29 % para el segundo año. No se estableció el tiempo necesario para reducir la medicación.

En general el riesgo de recurrencia es mayor en pacientes cuya epilepsia comenzó tras la infancia o en aquellos que necesitan más de un medicamento para controlarla, tuvieron ataques epilépticos mientras tomaban la medicación, sufieron ataques epilépticos tónico-clónicos o mioclónicos, o tienen un encefalograma atípico en el año precedente.

En las mujeres que deseen quedarse embarazadas, los cambios se deben realizar con anterioridad a la concepción, cuando sea posible, intentando minimizar el número y dosis de los medicamentos.

Cuando se interrumpen los antiepilépticos, la dosis debe reducirse sobre un 10 % cada 2-4 semanas para la carmazepina, lamotrigina, fenitoína, valproato sódico o vigabatrina, y un 10 % cada 4-8 semanas para barbitúricos, benzodiacepinas y etosuximida. Los pacientes no deberían conducir durante la interrupción de la medicación o 6 meses más tarde (21 referencias).

OBJETIVOS: Evaluar las guías de medida del colesterol en el servicio nacional de salud para la enfermedad cardiaca coronaria y comparar las diferentes estrategias para identificar personas con alto riesgo de enfermedad coronaria de la población general.

DISEÑO, ÁMBITO Y PARTICIPANTES: Comparación de métodos (guías del servicio nacional de salud, tablas de Sheffield, umbral de edad de 50 años, valoración del riesgo estimado usando valores de colesterol fijados) para identificar personas con un riesgo del 15 % o mayor de padecer un evento cardiaco en 10 años. 6307 personas entre los 30 y los 74 años sin historial de infarto de miocardio, accidente cardiovascular o angina, seleccionadas a partir del informe de salud de Inglaterra de 1998.

MEDIDAS DEL RESULTADO PRINCIPAL: Porcentaje de población total seleccionada para la medición de colesterol y proporción de personas con un riesgo identificado del 15 % o superior.

RESULTADOS: Con las guías del sistema nacional de salud se seleccionó un 43.4% (IC 95% 42.2-44.6) de la población en estudio para la medición del colesterol y se identificó el 81.2% (IC 95% 80.2-82.2) de aquellos con riesgo del 15% o superior. Las tablas de Sheffield seleccionaron un 73.1% (IC 95% 72.0%-74.2%) para la medición de colesterol e identificaron el 99.1% (IC 95% 99.83%-99.99%) de aquellos con un riesgo del 15% o superior. El umbral de edad de 50 años seleccionó el 46.3% (IC 95% 45.1%-47.5%) para la medición de colesterol e dientificó el 92.8% (IC 95% 92.1%-93.4%). La valoración del riesgo estimado usando valores seleccionados de colesterol fijos seleccionó un 17.8% (IC 95% 16.8%-18.7%) para la medición del colesterol e identificó el 75.9% (IC 95% 74.8%-76.9%) de aquellos con riesgo del 15% o superior.

CONCLUSION: La medición de la concentración de colesterol de todas las personas de 50 años o más es un método simple y eficiente de identificación de personas con alto riesgo de enfermedad coronaria en la población general (17 referencias).

La incontinencia urinaria de esfuerzo tras el parto suele resolverse en la mayoría de los casos de forma espontánea pero continúa a largo plazo en alrededor del 12% de las mujeres con parto vaginal y en aproximadamente el 7% de las que han tenido un parto por cesárea (en mujeres nuliparas está por debajo del 5%).

El mayor factor de riesgo en la incontinencia urinaria de esfuerzo postparto es el daño del suelo pélvico durante el alumbramiento vaginal, y es más probable tras una episiotomía, en aquellas mujeres con parto prolongado, cesárea o con un niño de mucho peso.

El tratamiento habitual para este tipo de incontinencia se realiza mediante terapias comportamentales como son: ejercicios del músculo del suelo pelviano (ejercicios de Kegel), con o sin biofeedback, conos vaginales y estimulación eléctrica. Si las terapias comportamentales son ineficaces y los síntomas suponen un problema se puede derivar a la cirugía. Se han utilizado algunas drogas adrenérgicas pero no están autorizadas para este uso en el Reino Unido.

A pesar de la falta de estudios robustos sobre el uso de ejercicios de los músculos de suelo pelviano (ejercicios de Kegel) en la incontinencia urinaria de esfuerzo postparto, ésta parece ser una técnica que merezca la pena probar. La adición del biofeedback no parece aumentar la efectividad (27 referencias).

El objetivo de este estudio es evaluar sistemáticamente la efectividad de las intervenciones organizacionales y educacionales para mejorar el manejo de la depresión en el ámbito de la atención primaria.

Se seleccionaron 36 estudios, buscando los resultados relacionados con el manejo y DESENLACE de la depresión. Las estrategias efectivas para mejorar los resultados en el paciente generalmente fueron aquéllas con intervenciones complejas, incorporando educación clínica e incidiendo en el papel de la enfermería, así como un mayor grado de integración entre la atención primaria y la especializada. También fueron efectivos los consejos telefónicos sobre medicación impartidos por enfermeras o consejeros entrenados.

Las guías utilizadas normalmente y las estrategias educativas pueden ser inefectivas. La implementación de los resultados de este estudio requeriría inversión en los servicios de atención primaria y un cambio importante en la organización y provisión de la atención (79 referencias).

El uso para los sofocos de suplementos dietéticos que contienen isoflavonas está ampliamente extendido, pero hay pocos datos que apoyen su eficacia. El objetivo de este estudio es comparar la eficacia y seguridad de 2 suplementos dietéticos derivados del clavo rojo con placebo en mujeres menopáusicas sintomáticas. Se trata de un ensayo aleatorizado controlado con placebo, doble ciego, con mujeres recientemente postmenopáusicas (media de 3.3 años desde la menopausia), de entre 45 y 60 años, que experimentaban al menos 35 sofocos semanales. Se excluyeron del estudio mujeres vegetarianas, consumidoras más de una vez por semana de productos de soja o aquéllas que tomaban medicación que afecte a la absorción de isoflavonas.

Tras 2 semanas con placebo, se asignaron aleatoriamente 252 participantes a 82 mg de isoflavonas totales al día (Promensil), a 57 mg de isoflavonas totales al día Rimostil) o a placebo, y se realizó un seguimiento de 12 semanas.

La medida del resultado principal fue el cambio en la frecuencia de sofocos registrada en los diarios de las participantes diariamente. Los end-points secundarios incluían cambios en la calidad de vida y efectos adversos. La reducción de la media de sofocos diarios fue similar para Promensil (5.1), Rimostol (5.4) y placebo (5.0). La mejora en la calidad de vida y los efectos adversos fueron comparables en los 3 grupos.

Los autores concluyen que ningún suplemento tuvo un efecto clínicamente importante sobre los sofocos u otros síntomas de la menopausia (51 referencias).

Se trata de un metaanálisis para valorar el efecto de a-tocoferol (vitamina E) y ß-caroteno en la mortalidad y morbilidad cardiovascular a largo plazo. Se analizaron 7 ensayos aleatorizados sobre el tratamiento con vitamina E y 8 con ß-caroteno. Todos los ensayos incluían al menos 1.000 pacientes. El rango de dosis de vitamina E fue 50-800 UI y el de ß-caroteno 15-50 mg. El seguimiento fue de 1,4-12,0 años.

En total, 81.788 pacientes fueron asignados a vitamina E o tratamiento control. La vitamina E comparada con el tratamiento control no proporcionó beneficio en la mortalidad (11.3 vs 11.1%, OR 1.02 IC 95% 0.98-1.06) ni disminución significativa del riesgo de muerte cardiovascular (6.0 vs 6.0%, OR 1.0 IC 95% 0.94-1.06) o accidente cerebrovascular (3.6 vs 3.5%, OR 1.02 IC 95% 0.92-1.12).

Por otra parte, 138.113 pacientes fueron asignados a ß-caroteno o tratamiento control. ß-caroteno causó un pequeño pero significativo aumento en mortalidad por todas las causas (7.4 vs 7.0%, OR 1.07 IC 95% 1.02-1.11) y un leve aumento en muerte cardiovascular (3.4 vs 3.1%, OR 1.1 IC 95% 1.03-1.17).

Teniendo en cuenta estos resultados, los autores del estudio desaconsejan el uso de suplementos vitamínicos con ß-caroteno y vitamina A, metabolito activo de ß-caroteno, pues éstos se asocian con un pequeño pero significativo exceso de mortalidad por todas las causas y mortalidad cardiovascular. Los resultados de este metaanálisis tampoco apoyan el uso rutinario de vitamina E, que no reduce el riesgo de endpoints cardiovasculares, y los autores desaconsejan su inclusión en futuros ensayos sobre prevención primaria y secundaria en pacientes con alto riesgo de enfermedad arterial coronaria (44 referencias).