1. TERAPIA ANTITROMBÓTICA EN ACCIDENTES CEREBROVASCULARES
2. EFECTOS DEL LOSARTÁN SOBRE LA MORBILIDAD Y MORTALIDAD CARDIOVASASCULAR EN PACIENTES CON HIPERTENSIÓN SISTÓLICA AISLADA (HSA) E HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA (HVI)
3. RESULTADOS PRINCIPALES EN PACIENTES HIPERTENSOS DE ALTO RIESGO ALEATORIZADOS PARA RECIBIR INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERSORA DE LA ANGIOTENSINA (IECA), CALCIO ANTAGONISTAS O DIURÉTICOS.
4. EL VEREDICTO DEL "ALLHAT": LOS DIURÉTICOS TIAZÍDICOS SON EL TRATAMIENTO DE ELECCIÓN EN LA HIPERTENSIÓN.
5. INICIO TEMPRANO CON FÁRMACOS ANTIRREUMÁTICOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD(DMARD) EN PACIENTES CON ARTRITIS REUMATOIDE
6. *ASPIRINA EN LA PREVENCIÓN PRIMARIA DEL PACIENTE HIPERTENSO.
7. TERAPIA ANTITROMBÓTICA EN INFARTO DE MIOCARDIO Y ANGINA ESTABLE.
8. PLAN DE EJERCICIO FÍSICO PARA LA CLAUDICACIÓN
9. *ABORDAJE DEL ACCIDENTE CEREBROVASCULAR
10. IMPACTO Y ENVERGADURA DE LOS CONFLICTOS DE INTERESES ECONÓMICOS EN LA INVESTIGACIÓN BIOMÉDICA.
11. NUEVA EVIDENCIA DE LA PREVENCIÓN DEL ACCIDENTE CEREBROVASCULAR. REVISIÓN CIENTÍFICA
12. EFICACIA, TOLERABILIDAD Y SEGURIDAD DEL TRACTO GASTROINTESTINAL SUPERIOR DE CELECOXIB PARA EL TRATAMIENTO DE LA OSTEOARTRITIS Y DE LA ARTRITIS REUMATOIDE: REVISIÓN SISTEMÁTICA DE ENSAYOS CONTROLADOS ALEATORIZADOS.
13. EFICACIA Y SEGURIDAD DE LOS INHIBIDORES DE LA COX 2.
14. VIEJOS MEDICAMENTOS PARA NUEVOS MICROBIOS.
15. *ENCUESTA SOBRE EL USO RACIONAL DE ANTIBIÓTICOS EN ATENCIÓN PRIMARIA
16. BETA-BLOQUEANTES EN EL TRATAMIENTO DEL GLAUCOMA Y EL EXCESO DE RIESGO DE OBSTRUCCIÓN PULMONAR: ESTUDIO DE COHORTES POBLACIONAL.
17. MERECE LA PENA TOMAR GLUCOSAMINA PARA LA OSTEOARTRITIS
18. INTOLERANCIA A LA GLUCOSA CON LOS ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS.
19. DETECCIÓN DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y DEMENCIA EN LA FASE PRECLÍNICA: UN ESTUDIO DE COHORTES DE BASE POBLACIONAL
20. DIETAS ÓPTIMAS PARA LA PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD CARDIOCORONARIA

La enfermedad cerebrovascular es una de las principales causas de mortalidad y morbilidad a nivel mundial. Aproximadamente un 80-85% de los accidentes cerebrovasculares (ACV) son isquémicos, habiendo mucha heterogeneidad en los factores etiológicos y fisiopatológicos que contribuyen a la enfermedad. Los factores de riesgo más importantes del infarto cerebral son: edad avanzada, sexo masculino, obesidad, hipertensión, diabetes y consumo de tabaco.

En este artículo se explica, por una parte, cuál es el tratamiento farmacológico del infarto cerebral agudo: tratamiento antiagregante plaquetario, tratamiento anticoagulante, terapia trombolítica. Por otra parte, se trata la prevención del ACV mediante antiagregantes plaquetarios en el caso de ACV aterogénicos, y tratamiento anticoagulante en la profilaxis primaria y secundaria del ACV cardioembólico.

Asimismo, en el artículo se da una clasificación fisiopatológica de los ACV y se indican tanto los trastornos cardíacos que predisponen al ACV como los factores de riesgo de transformación del infarto cerebral a infarto hemorrágico. (8 referencias)

El estudio "Losartan Intervention For Endpoint reduction" fue diseñado al principio de los 90 cuando la reducción de la morbilidad y mortalidad cardiovascular con terapia antihipertensiva basada en ß-bloqueantes o diuréticos era subóptima, la hipertrofia ventricular izquierda (HVI) era una manifestación cardinal de enfermedad cardiovascular preclínica y existía un factor de riesgo fuerte e independiente de complicaciones cardiovasculares en hipertensión, indicios que hacían pensar que la inversión de la HVI tenía un beneficio pronóstico independiente de la presión sanguínea, existía una asociación de la angiotensina II con el desarrollo de la HVI y evidencia que sugería que el bloqueo de la angiotensina II era especialmente efectivo en la reversión de la HVI y podrían proporcionar efectos beneficiosos protectores sobre la disminución de la presión sanguínea.

Este artículo describe un ensayo que es un subestudio del LIFE en el que se estudia la hipótesis que el losartan tiene efectos beneficiosos más allá del control de la presión sanguínea en pacientes con HSA y HVI. Este es el primer ensayo farmacológico comparativo que reporta resultados cardiovasculares en HSA.

Se trata de un estudio doble ciego, aleatorizado, paralelo llevado a cabo entre 1995-2001, con un total de 1326 hombres

El estudio "Losartan Intervention For Endpoint reduction" fue diseñado al principio de los 90 cuando la reducción de la morbilidad y mortalidad cardiovascular con terapia antihipertensiva basada en ß-bloqueantes o diuréticos era subóptima, la hipertrofia ventricular izquierda (HVI) era una manifestación cardinal de enfermedad cardiovascular preclínica y existía un factor de riesgo fuerte e independiente de complicaciones cardiovasculares en hipertensión, indicios que hacían pensar que la inversión de la HVI tenía un beneficio pronóstico independiente de la presión sanguínea, existía una asociación de la angiotensina II con el desarrollo de la HVI y evidencia que sugería que el bloqueo de la angiotensina II era especialmente efectivo en la reversión de la HVI y podrían proporcionar efectos beneficiosos protectores sobre la disminución de la presión sanguínea.

Este artículo describe un ensayo que es un subestudio del LIFE en el que se estudia la hipótesis que el losartan tiene efectos benef y mujeres de edades comprendidas entre 55 y 80 años con presión sanguínea sistólica de 160 a 200 mm de Hg y presión sanguínea diastólica menor de 90mm de Hg. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a recibir losartán (n=660) o atenolol (n=666) una vez al día con hidroclorotiazida como segundo fármaco en ambos grupos, durante una media de 4,7 años.

El "end-point" final era un combinado que valoraba muerte, ictus e infarto de miocardio.

La presión sanguínea se reducía en 28/9 y 28/9 mm de Hg en ambos grupos. El "end-point" final se reducía en un 25% en el grupo de losartán comparado con el atenolol, 25,1 frente a 35,4 eventos por 1000 paciente-años (riesgo relativo [RR], 0,75; IC 95%, 0,56-1,01; P=0,06, ajustado para el riesgo y grado de HVI documentada electrocardiográficamente(HVI-ECG); RR no ajustado, 0,71;95%IC, 0,53-0,95; p=0,02). Los pacientes que reciben losartán no presentan diferencia en la incidencia de infarto de miocardio. Pero presentan las siguientes reducciones: mortalidad cardiovascular (8,7 frente a 16,9 eventos por 1000 pacientes-años; RR, 0,54; IC 95%, 0,34-0,87; p=0,01), ictus no fatal y fatal (10,6 frente a 18,9 eventos por 1000 pacientes-años; RR, 0,60; IC 95%, 0,38-0,92; p=0,02), diabetes de nueva aparición (12,6 frente a 20,1 eventos por 1000 pacientes-años; RR, 0,62; IC 95%, 0,40-0,97; p=0,04) y mortalidad total (21,2 frente a 30,2 eventos por 1000 pacientes-años; RR, 0,72; IC 95%, 0,53-1,00; p=0,046). Losartán disminuyó la HVI-ECG más que atenolol (p< 0,001) y era mejor tolerado.

La conclusión final es que estos datos sugieren que losartán es superior a atenolol para el tratamiento de pacientes con hipertensión sistólica aislada y HVI-ECG.(37 referencias)

La terapia antihipertensiva reduce la morbilidad y mortalidad cardiocoronaria, sin embargo, todavía no está claramente establecido cual es el tratamiento de elección.

OBJETIVO: conocer si el tratamiento con un antagonista del calcio (amlodipino) o un IECA (lisinoprilo) reducen la incidencia de enfermedad cardiocoronaria u otros eventos cardiovasculares con respecto a un diurético (clortalidona).

DISEÑO: ensayo clínico aleatorizado doble ciego en el que participaron 33.357 pacientes hipertensos mayores de 54 años con al menos otro factor de riesgo cardiovascular además de la hipertensión. El ensayo se inició en 1994 y terminó en el 2002; en el participaron 623 centros de EEUU.

INTERVENCIÓN: los pacientes fueron aleatorizados para recibir 12,5-25 mg/día de clortalidona (n=15.225); amlodipino 2,5-10 mg/día (n=9.048) o lisinoprilo 10-40 mg/día (n=9.054) para un seguimiento de 4-8 años.

MEDIDA DE LOS RESULTADOS "END-POINTS": el end point primario fue una combinación de infarto de miocardio fatal y no fatal. End-points secundarios fueron: mortalidad por cualquier causa, ictus, enfermedad cardiocoronaria (el end point primario, revascularización coronaria, angina con hospitalización) enfermedad cardiovascular (enfermedad cardiocoronaria, ictus, angina Atratada sin hospitalización, insuficiencia cardiaca y enfermedad arterial periférica).

RESULTADOS: el seguimiento medio fue de 4,9 años. No hubo diferencias significativas en cuanto al end point primario (combinación de infarto de miocardio fatal y no fatal) en los tres grupos de tratamiento, 2.956 pacientes sufrieron infarto de miocardio fatal o no fatal . Comparados con clortalidona (tasa de infarto de 11,5%), los RR fueron 0,98 (IC 95% 0.90-1.07) para amlodipino (tasa de infarto de 11,3%); RR=0,99 (IC 95% 0.91-1.08) para el lisinoprilo (tasa de infarto de 11,4%).

Tampoco hubo diferencias significativas en cuanto a mortalidad por cualquier causa. No hubo diferencias significativas en los end points secundarios entre clortalidona y amlodipino excepto para la insuficiencia cardiaca que fue superior amlodipino 10,2% frente a 7,7% con clortalidona RR=1,38 (IC 95% 1.25-1.52). En cuanto a la comparación clortalidona versus lisinoprilo, este último presentó valores significativamente más elevados de enfermedad cardiovascular, ictus e insuficiencia cardiaca.

CONCLUSIÓN: Las tiazidas (clortalidona) son igualmente eficaces que IECA y antagonistas del calcio en la prevención del infarto de miocardio fatal y no fatal e iguales o superiores que IECA y antagonistas del calcio previniendo la enfermedad cardiovascular, además de ser más baratos. Los diuréticos son los antihipertensivos de elección en este tipo de pacientes. (57 referencias)

Artículo editorial que comenta el ensayo ALLHAT. Se lleva décadas discutiendo cuál de las diferentes clases de antihipertensivos debe ser el tratamiento inicial de la hipertensión. La resolución de este problema tiene importantes repercusiones clínicas, económicas y de salud pública. Hay que tener en cuenta que el 90% de las personas de edades entre 55 y 65 años desarrollarán hipertensión en lo que les queda de vida.

En los últimos años se ha extendido la idea de que los efectos adversos metabólicos producidos por los diuréticos (hipokalemia, dislipemia y resistencia a la insulina), reducían los beneficios cardiovasculares de estos medicamentos. Esto ha llevado a una mayor utilización de otros grupos de antihipertensivos como IECA y bloqueantes del calcio.

Los resultados del ALLHAT en el que se compararon los efectos de clortalidona (diurético) con amlodipino (bloqueante del calcio) y con lisinoprilo (IECA), nos muestran que los diuréticos son más eficaces previniendo la enfermedad cardiovascular y además más baratos; por lo que deberían utilizarse como terapia inicial en el tratamiento de los pacientes hipertensos (21 referencias).

La artritis reumatoide es una enfermedad inflamatoria sistémica, discapacitante, crónica. Muchos pacientes con artritis reumatoide se beneficiarán del tratamiento con los denominados fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (DMARD). El objetivo de estos fármacos es retrasar o prevenir la aparición de la discapacidad y reducir la morbilidad y la mortalidad asociada a esta patología. Las consideraciones al tratamiento con DMARD han cambiado sustancialmente, con el reciente énfasis sobre una terapia agresiva temprana, terapia combinada y la utilización de nuevas terapias biológicas, especialmente para la enfermedad avanzada activa. De cualquier modo, el tratamiento debe ser ajustado a las necesidades individuales de cada paciente.

Los protocolos recientes aconsejan un abordaje agresivo a la terapia con el inicio de tratamiento con DMARD dentro de los tres meses siguientes al diagnóstico para la mayoría de pacientes. Estos fármacos tienen el potencial de ralentizar la progresión de la enfermedad, preservando la función de las articulaciones y reduciendo o previniendo la enfermedad. El tratamiento inicial con metotrexato o leflunomida es apropiado para el 85% de los pacientes con artritis reumatoide. Si se produce el fallo del tratamiento debería cambiarse a otro DMARD, de cualquier modo si el paciente no reponde al metotrexato o leflunomida, es poco probable que reponda a un fármaco alternativo.

El siguiente paso sería la terapia combinada, en este punto podría ser probado el tratamiento con un agente biológico tanto en monoterapia como añadiéndolo al regimen existente (etanercept, infliximaAb, anakinra).

Alternativamente, podía ser efectiva la terapia triple con una combinación de metotrexato, sulfasalazina e hidroxicloroquina.

El tratamiento de primera elección con un agente biológico podría ser considerado en pacientes que tienen una enfermedad muy activa.

Los AINE y los corticosteroides(administradas en bajas dosis por vía oral o por inyección intraarticular) pueden ser considerados para el alivio sintomático de la artritis reumatoide como parte de un régimen de tratamiento el cual también incluye tratamientos modificadores de la enfermedad. El uso de estos agentes no es obligatorio. (18 referencias)

Los esfuerzos actuales se centran en la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular (ECV) en pacientes con factores de riesgo. Por su relevancia se intenta determinar el papel que pueda desempeñar el ácido acetilsalicílico (AAS) en la prevención primaria en pacientes con hipertensión arterial (HTA). Existen 4 grandes estudios de tratamiento con AAS en pacientes sin historia de eventos cardiovasculares previos, que por tanto permitirían responder a esta cuestión: The British Doctors' Study, The Physicians' Health Study, el estudio TPT(Trombosis Prevention Trial) y el estudio HOT(Hypertension Optimal Treatment). Este último es el que aborda más directamente la prevención primaria en el paciente con HTA. Por otro lado, las guías para el manejo de la hipertensión de la Sociedad Británica de Hipertensión han dado las únicas directrices explícitas sobre AAS y prevención primaria en HTA, siendo necesario para comprenderlas en su totalidad la revisión somera de los estudios citados de prevención primaria en general y no sólo en HTA.

En tres de los cuatro estudios, la aspirina ha sido marcadamente beneficiosa en el contexto del infarto agudo de miocardio(IAM) no fatal. Aunque hay una tendencia al incremento del ictus en general y del ictus hemorrágico en particular en el estudio de los médicos británicos y de salud americano, esta tendencia no se confirma en el TPT o en el estudio HOT. Esto podría explicarse por la diferente dosis utilizada dde AAS, ya que en los dos últimos estudios se utiliza una dosis de AAS mucho más baja (75 mg/día). Por otra parte, en ninguno de los 4 estudios la aspirina fue capaz de demostrar disminución de la mortalidad cardiovascular total. Sin embargo, aunque si bien ni en los pacientes de mayor riesgo hay evidencia de reducción de mortalidad total, la reducción de eventos isquémicos cerebrales o cardíacos podría compensar los riesgos de ictus hemorrágico, sangrados o problemas gastrointestinales.

En resumen, y pese a los factores individuales y matices a tener presentes en cualquier generalización, a la vista de los resultados de los estudios revisados podrían recomendarse bajas dosis de aspirina (75-100 mg/día) para la prevención primaria de eventos cardiovasculares en pacientes hipertensos que presentan uno o más factores de riesgo cardiovascular, siempre que su presión arterial (PA) esté controlada. Sin embargo, el beneficio del tratamiento con aspirina superaría claramente el riesgo del mismo sólo en pacientes con un riesgo cardiovascular a 10 años mayor del 15% calculado con la escala de Framingham o escalas derivadas de la misma. La dosis recomendada de aspirina no debería ser superior a 100 mg diarios, pues dosis mayores pueden favorecer ictus hemorrágicos.

En pacientes hipertensos la PA debe estar bien controlada (PAS menor de 145 mmHg) antes de iniciar el tratamiento con aspirina porque a mayor PA parece existir mayor riesgo de ictus hemorrágicos y por tanto menor beneficio del tratamiento.

Por último, según las Guías Británicas para el manejo de la HTA debería tratarse con 75 mg de aspirina diarios a enfermos hipertensos de edad igual o mayor a 50 años con niveles tensionales inferiores a 150/90 mmHg que cumplan alguno de los siguientes supuestos: lesión de órgano diana, asociación de diabetes y/o riesgo coronario a 10 años> 15%. (18 referencias)

 El uso de tratamiento trombolítico en infarto agudo de miocardio (IAM) está establecido fuera de toda duda. Sin embargo, actualmente se ha probado que la angioplastia primaria es una alternativa efectiva y se está utilizando cada vez más con preferencia a la trombolisis en muchos centros a nivel mundial.

En este artículo se revisan las indicaciones y las contraindicaciones absolutas y relativas de la terapia trombolítica en IAM, cómo ha de ser la terapia antitrombótica en IAM con onda Q y tras infarto de miocardio: qué han de recibir todos los pacientes, la elección de agentes trombolíticos, tratamiento coadyuvante con heparina y la prevención de tromboembolismo sistémico y venoso.

Se indican también los factores de riesgo de embolización sistémica, en cuyo caso debería considerarse la anticoagulación. (8 referencias)

Los planes de ejercicio físico parecen ser un tratamiento no farmacológico efectivo para la claudicación, síntoma principal de la enfermedad arterial periférica (EAP). El aumento debido al ejercicio en la capacidad funcional y la disminución de los síntomas de claudicación pueden explicarse por varios mecanismos: mejoría cuantificable de la función vasodilatadora endotelial, metabolismo del músculo esquelético, viscosidad sanguínea y respuestas inflamatorias. La evidencia de la mejoría en el flujo sanguíneo de la pierna y en el transporte de oxígeno es menos robusta. Mejorías en la biomecánica del andar también contribuyen al aumento de la habilidad en el andar. Aunque el plan de ejercicio físico tiene múltiples efectos beneficiosos, el conocimiento actual no permite una estimación precisa de la contribución relativa de cada mecanismo.

El plan de ejercicio físico tiene beneficios adicionales: el incremento de la función endotelial debido al ejercicio también puede mejorar el estado cardiovascular sistémico. Otros beneficios potenciales del ejercicio son: reducción de la presión arterial, mejoría del perfil lipídico, mejor control glucémico en pacientes con diabetes, reducción de la obesidad central, aunque la magnitud y durabilidad de estos efectos ha de ser estudiada prospectivamente en pacientes con claudicación.

En este artículo se señalan los tratamientos de la claudicación, cúal es el ciclo de discapacidad asociada a la EAP y la claudicación y el papel potencial de los planes de ejercicio físico en la mejoría de los efectos fisiopatológicos sistémicos y de los miembros, capacidad funcional y calidad de vida.

Se indican también los elementos clave de un plan de ejercicio físico para rehabilitación de la EAP en pacientes con claudicación. Es prudente, antes de iniciar un programa de ejercicios, realizar un test de ejercicio monitorizando con un electrocardiograma, de forma que los síntomas isquémicos, cambios en la onda ST-T y arritmias sean identificados. El test también da información sobre el umbral de claudicación, presión sanguínea y frecuencia cardíaca. Se sugiere monitorización rutinaria durante las sesiones iniciales de ejercicio. Se pueden acomodar varios programas de ejercicio de rehabilitación cardiaca, proporcionando un entorno que favorezca un cambio en el estilo de vida y la modificación de factores de riesgo.

Los médicos deberían reconocer que no hay datos que apoyen la eficacia del consejo “váyase a casa y camine”, que es todavía la prescripción de ejercicio más típica para pacientes con claudicación. Por el contrario, sí es efectivo un programa supervisado que asegure que los pacientes estén recibiendo un estímulo de ejercicio estandarizado en un entorno seguro. (124 referencias)

Se da una clasificación y frecuencia de los accidentes cerebrovasculares (ACV), los factores de riesgo y el grado de asociación y riesgo relativo de los mismos en relación con la prevalencia en la población. Se revisan las recomendaciones del manejo del ACV en prevención primaria y en prevención secundaria, así como el abordaje del ictus isquémico agudo.

La prevención es fundamental para reducir la incidencia de ACV primario, recurrente o eventos cardiovasculares y se basa en un control estricto de los factores de riesgo. Estudios observacionales sugieren que la modificación del estilo de vida con dieta mediterránea, control del peso, abandono del tabaco y alcohol y el ejercicio regular reportan beneficicios. Hay evidencia del beneficio del control de la hipertensión arterial junto al uso de estatinas y de la antiagregación en pacientes de alto riesgo vascular (cardiopatía isquémica, arteriopatía periférica o enfermedad vascular cerebral) y en los ictus no cardioembólicos o en accidente isquémico transitorio que no tenga contraindicación.

En prevención primaria, la aspirina a dosis bajas puede tener algún beneficio en diabéticos y en mujeres ancianas, fumadoras y/o hipertensas.

En prevención secundaria se recomienda la aspirina, estando indicado otro antiagregante (clopidogrel o asociación aspirina-dipiridamol) en pacientes con alergia o intolerancia a la aspirina y en aquéllos con eventos vasculares bajo tratamiento con aspirina. Se recomienda la endarterectomía en estenosis carotídea >60-90% y el uso de anticoagulantes orales en fibrilación auricular, en ictus cardioembólicos y para prevenir la enfermedad tromboembólica venosa. Es conveniente monitorizar exhaustivamente los parámetros de coagulación en pacientes tratados con agentes trombolíticos para prevenir el ictus hemorrágico.

Una actuación rápida en la fase aguda mejora el pronóstico del ACV. (30 referencias)

INTRODUCCIÓN: Actualmente está aumentando la preocupación sobre el conflicto de intereses entre la industria farmacéutica y la investigación biomédica. Sin embargo, no se ha realizado un análisis basado en la evidencia sobre este tema.

OBJETIVO: revisión de los estudios cuantitativos que estudian la extensión, impacto y manejo de los conflictos de intereses en la investigación biomédica.

METODOLOGÍA: Búsqueda de estudios en MEDLINE que contengan las palabras "conflicto de intereses", "investigación", "ensayos clínicos", "industria". Tras la selección de artículos, 37 estudios cumplieron los criterios de inclusión. De esos 37 estudios se extrajeron datos sobre relaciones entre estudios patrocinados por la industria y resultados de los estudios, relaciones entre estudios patrocinados por la industria y comportamiento del investigador, y datos sobre el proceso de revelación, revisión, y manejo de los conflictos de intereses.

RESULTADOS: Aproximadamente el 25% de los investigadores tiene afiliación a la industria y 2/3 de las instituciones académicas están relacionadas con la industria. Por otra parte, se ha visto una gran relación entre los estudios patrocinados por la industria y que las conclusiones de los mismos sean favorables a dicha industria, OR=3,6, 96% IC (2,63-4,91). El patrocinio de la industria también se ha relacionado con con restricciones en la publicación de los resultados del estudio y accesibilidad a los datos del mismo. El tratamiento de los conflictos de intereses varía mucho dependiendo de las instituciones académicas y las revistas médicas.

CONCLUSIONES: Las relaciones económicas entre la industria farmacéutica, investigadores e instituciones cadémicas están muy extendidas. Los conflictos de intereses que nacen de estas relaciones pueden influir de manera importante sobre la investigación biomédica. (92 referencias)

CONTEXTO: El accidente cerebrovascular (ACV) es una causa principal de morbilidad y mortalidad y la aplicación de la evidencia de su prevención varía considerablemente.

OBJETIVO: Revisar la evidencia más reciente y de alta calidad de la prevención primaria y secundaria del ACV.

FUENTES DE DATOS Y SELECCIÓN DE ESTUDIOS: Se llevaron a cabo búsquedas en MEDLINE, Cochrane Library y ACP Journal Club para identificar artículos publicados en inglés desde 1998 a 2001 enfocados en la prevención primaria y secundaria del ACV. Se escanearon las referencias de cada artículo recuperado y se contactó con expertos en la materia para identificar artículos adicionales de relevancia.

EXTRACCIÓN DE DATOS: Se valoró cada artículo y se clasificó su calidad según los niveles de evidencia basándose en métodos científicos específicos que afectaran a la validez del estudio.

SÍNTESIS DE DATOS: En la prevención primaria del ACV, la reducción adecuada de la presión arterial, el tratamiento de la hiperlipidemia, el uso de terapia antitrombótica en pacientes con fibrilación auricular y de terapia antiagregante plaquetaria en pacientes con infarto de miocardio son efectivos y están apoyados por la evidencia proveniente de varios ensayos aleatorizados. En la prevención secundaria del ACV, son estrategias efectivas el tratamiento de la hipertensión e hiperlipidemia, la terapia antitrombótica para pacientes con fibrilación auricular, la terapia antiagregante plaquetaria y la endarterectomía de carótida en pacientes con estenosis severa de la arteria carótida.

CONCLUSIONES: El ACV es un problema importante de salud pública y un significativo conjunto de evidencias apoyan muchas estrategias de prevención primaria y secundaria. (87 referencias)

El objetivo de este artículo es determinar la eficacia, seguridad gastrointestinal y tolerabilidad de celecoxib utilizado en el tratamiento de la osteoartritis y de la artritis reumatoide.

Para ello se realiza una revisión sistemática de ensayos aleatorizados que comparaban el tratamiento con celecoxib durante al menos de 12 semanas con otro AINE o placebo en los que analizaban la eficacia, tolerabilidad o seguridad.

Se valoraron 15.187 participantes con osteoartritis o artritis reumatoide.

Las medidas de valoración principales son:

• Eficacia: índice de osteoartritis de las Universidades Western Ontario y Mc Master; "Responder index" del American College de Reumatología y evaluación de la mejoría en el número de articulaciones doloridas o sensibles e hinchadas en ensayos de artritis reumatoide.
• Tolerabilidad: tasas de abandono por efectos adversos.
• Seguridad gastrointestinal: incidencia de úlceras, hemorragias, perforaciones y obstrucciones.

Se incluyeron 9 ensayos controlados aleatorizados. Celecoxib y AINEs eran igualmente efectivos para todas las medidas de eficacia. En comparación con los que tomaban otros AINEs , en los pacientes que tomaban celecoxib la tasa de abandonos debido a eventos gastrointestinales adversos era un 46% menor(IC 95% de 29-58%; NNT 35 a los tres meses), la incidencia de úlceras detectables por endoscopia era un 71% menor (59-79%; NNT 6 a los tres meses), y la incidencia de síntomas de úlceras, perforaciones, hemorragias y obstrucciones era un 39% menor(4-61%; NNT 208 a los seis meses). En el análisis del subgrupo de pacientes que además tomaban aspirina (prevención de enfermedad cardiovascular) mostraban una reducción significativa (51%) en la incidencia de úlceras detectadas por endoscopia en aquellos que tomaban celecoxib comparado con otros AINEs, aunque la reducción era mayor (74%) en aquellos que no tomaban aspirina.

Concluye en que celecoxib es tan efectivo como otros AINEs en el alivio de los síntomas de osteoartritis y de la artritis reumatoide y mejora significativamente la tolerabilidad y seguridad gastrointestinal. (18 referencias)

La introducción de nuevos agentes anti-inflamatorios, con efectos inhibitorios más específicos sobre los mecanismos de la ciclooxigenasa 2 (COX-2), prometía una eficacia equivalente con una tolerabilidad y seguridad mayor que la de los AINEs.

Se han publicado dos ensayos principales en los que se comparaban la eficacia y la seguridad de celecoxib y rofecoxib frente a varios AINEs tradicionales. Por desgracia en el estudio CLASS en el que el celecoxib se comparaba con ibuprofeno y diclofenac en artritis, ha recibido numerosas críticas debido al diseño del estudio, análisis de los datos y presentación selectiva de los resultados. En el estudio VIOXX se comparó rofecoxib frente a naproxeno en pacientes con artritis reumatoide, se obtuvieron diferencias significativas en cuanto a una menor proporción de efectos adversos con importancia clínica, en el tracto superior gastrointestinal pero un inesperado exceso de eventos cardiovasculares.

Ante esto los médicos se plantean una serie de dudas ¿está justificado el mayor coste de estos fármacos debido a su mayor tolerabilidad y seguridad?, ¿son tan efectivos como los AINEs tradicionales?, ¿son realmente seguros?…

En los estudios presentados en el mismo número de la revista se responde a algunas de estas preguntas, así Deeks et al, concluyen en que celecoxib es tan efectivo como otros AINEs en el alivio de los síntomas de osteoartritis y de la artritis reumatoide y mejora significativamente la tolerabilidad y seguridad gastrointestinal. Este estudio no es capaz de determinar las secuelas a largo plazo, no comentan sobre las muertes y no analizan los eventos cardiovasculares.

En un estudio observacional de Mandani et al., tras un periodo de seguimiento menor de 6 meses parece que el riesgo de hemorragia gastrointestinal superior para los inhibidores selectivos de los COX-2 es significativamente menor que para los AINEs tradicionale no selectivos, y que celecoxib parece estar asociado con un menor riesgo de sangrado que rofecoxib. Pero este estudio no contiene información acerca de la tasa de muertes, no incluye datos sobre otros efectos no gastrointestinales de los AINEs.

A día de hoy es díficil dar a los pacientes un balance de cuentas honesto, exacto y comprensible entre el alivio del dolor y la mejoría de la función por un lado, y la probabilidad de efectos adversos serios por otro. El National Institute for Clinical Excellence (NICE) proporciona una guía útil sobre la prescripción de los COX-2, enfatizando su utilización más apropiada en pacientes de alto riesgo, en los que el coste-efectividad está también probablemente maximizado. (11 referencias)

Artículo editorial en el que se relata que actualmente se está observando que algunos antibióticos que habían quedado obsoletos para el tratamiento de infecciones de determinados microorganismos debido al desarrollo de resistencias, parece que vuelven a ser útiles tras varios años de no haberlos utilizado.

Así, en la revista Morbidity and Mortality Weekly Report se han publicado casos de Staphylococcus aureus resistentes a vancomicina que han sido sensibles a co-trimoxazol. Por otra parte, el cloranfenicol, cuyo uso se abandonó hace tres décadas, ha sido utilizado recientemente para tratar infecciones severas de enterococos resistentes a vancomicina. Además, en Francia, se ha observado que que la colistina (antiguo y poco utilizado antibiótico) es eficaz en el tratamiento de infecciones óseas producidas por Pseudomonas aeruginosa resistente a otros antibióticos.

El hecho de que cada vez haya más microorganismos que desarrollan resistencias a los antibióticos, nos lleva a pensar si estamos llegando al final de la era de los antibióticos. Paradójicamente, parece que determinados microorganismos multiresistentes vueven a ser susceptibles a ciertos antibióticos. Por ello, ¿estamos regresando a la era pre-antibiótica o avanzamos a la era post-antibiótica? Una de las cuestiones cruciales es si estos casos descritos al inicio, en los que determinados microorganismos han vuelto a ser susceptibles a antiguos antibióticos, es algo anecdótico o generalizado. Puede ser que en el futuro se promuevan políticas de reutilización de antibióticos antiguos. (12 referencias)

OBJETIVO: Conocer los hábitos de prescripción de antibióticos de los pediatras de la Comunidad Valenciana en la otitis media aguda (OMA) y en la faringoamigdalitis y conocer también la relación padres-pediatra respecto a los antimicrobianos.

MÉTODO: Se seleccionaron al azar 400 miembros de la Sociedad Valenciana de Pediatría. Cuestionario semiestructurado de respuestas no excluyentes remitido por correo y nuevo envío si no se obtuvo respuesta.

RESULTADOS: De las 400 encuestas remitidas, 143 (35,8%) fueron cumplimentadas. El 88,1% eran pediatras y el 51,1 % trabajaban en equipo de atención primaria. En la OMA el 48,3% indicaba tratamiento antibiótico en todos los casos, recetándolo el 94,5% si la fiebre y la otalgia persistían más de 48 horas. La amoxicilina clavulánico fue el antibiótico más prescrito (63,6%). En la faringoamigdalitis, menos del 10% administraban tratamiento empírico, siendo la amoxicilina el tratamiento más utilizado (54,6%). La fiebre, la odinofagia y las adenopatías (69,5%) o el exudado amigdalar (62,5%) fueron los criterios para indicar la antibioterapia. El aspecto que más contribuye al uso inapropiado de antibióticos es la presión asistencial y el educar a los padres el que más ayudaría a reducir este uso inapropiado.

CONCLUSIONES: La utilización de antibióticos en el tratamiento de la OMA es una práctica frecuente. La amoxicilina-ácido clavulánico para la OMA y amoxicilina para la faringoamigdalitis fueron los antibióticos más prescritos. La educación sanitaria de los padres y reducir la presión asistencial disminuirían el consumo inadecuado de antibióticos. (28 referencias)

INTRODUCCIÓN: Los beta-bloqueantes administrados por vía tópica son los medicamentos más comunmente prescritos en el Reino Unido para el tratamiento del glaucoma y la hipertensión ocular. Los beta-bloqueantes pueden exacerbar el broncoespasmo en pacientes con asma o enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). El objetivo de este estudio es conocer si la administración de beta-bloqueantes tópicos se asocia con un aumento de la incidencia de enfermedad respiratoria en ancianos no considerados población de riesgo.

MÉTODOS: Estudio de cohortes en el que participaron ancianos sin enfermedad respiratoria (asma y EPOC), a los que se había tratado con beta-bloqueantes tópicos (CASOS, n=2.645) y ancianos de las mismas características que no habían sido tratados con beta-bloqueantes tópicos (CONTROLES, n=9094). La media de edad de los pacientes era de 67-68 años. Se utilizaron 2 criterios diferentes para identificar a los pacientes con un exceso de riesgo de sufrir enfermedad respiratoria. Criterio A: los pacientes recibieron medicación respiratoria (beta2-agonistas, corticoides inhalados, teofilina, anticolinérgicos inhalados) a los 12 meses de recibir los beta-bloqueantes tópicos. Criterio B: además del criterio A, los pacientes fueron diagnosticados de asma o EPOC.

RESULTADOS: Se observó una mayor incidencia de enfermedad respiratoria a los 12 meses, en los pacientes tratados con beta-bloqueantes tópicos OR=2,29 IC 95% (1,71-3,07) según el criterio A y un OR=1,77 IC 95% (1,48-2,12) según criterio B. Existe un posible sesgo en el ensayo y es que el número de fumadores era superior en los casos que en los controles.

CONCLUSIONES: Médicos de atención primaria, oftalmólogos, deben tener presente la posibilidad de enfermedad respiratoria en pacientes en tratamiento tópico con beta-bloqueantes para el glaucoma y la hipertensión ocular. (5 referencias)

Se ha pretendido que el suplemento alimenticio glucosamina modifica la progresión de la osteoartritis y está siendo comercializado extensamente como tratamiento para pacientes con está enfermedad. En este artículo se examina si el suplemento tiene un lugar en el tratamiento de la osteoartritis.

Diversos ensayos controlados aleatorizados han comparado glucosamina frente a placebo o a un AINE. En ellos se ha analizado si los suplementos disminuyen la pérdida progresiva del espacio de la articulación en investigaciones radiográficas, que es típicamente característico en la osteoartritis. Aunque existen dudas sobre su validez como marcadores reales de la progresión de la enfermedad. En particular, la relación entre los cambios radiográficos de la articulación y los síntomas de la osteoartritis parece débil.

La conclusión a la que se llega en dichos estudios es que el sulfato de glucosamina oral 1500mg al día proporciona probablemente un alivio modesto de los síntomas en pacientes con osteoartritis de rodilla y su eficacia parece similar a la de los AINEs. Hay poca evidencia publicada sobre su utilización para la osteoartritis en otros lugares. La evidencia que sugiere que la glucosamina puede disminuir la progresión de la enfermedad está actualmente limitada a los hallazgos radiológicos de dos estudios. Los efectos adversos con glucosamina parecen raros, pero hacen falta más datos para confirmar la seguridad a largo plazo de este tratamiento. Con la evidencia actual, parece razonable sugerir los 1500 mg de sulfato de glucosamina al día como una opción de tratamiento para pacientes con osteoartritis de rodilla. De cualquier modo, hacen falta más ensayos para clarificar su lugar óptimo en el tratamiento de la osteoartritis. (18 referencias)

ANTECEDENTES: Estudios previos han sugerido que los antipsicóticos atípicos clozapina y olanzapina pueden estar asociados con un aumento del riesgo de intolerancia a la glucosa y diabetes mellitus. Estudios recientes también han sugerido una asociación entre el uso de antipsicóticos convencionales y el desarrollo de intolerancia a la glucosa.

OBJETIVO: Examinar cuantitativamente la asociación entre la intolerancia a la glucosa incluída la diabetes mellitus y el uso de antipsicóticos atípicos clozapina, olanzapina o risperidona e identificar posibles factores de riesgo del desarrollo de la intolerancia a la glucosa durante el tratamiento con estos fármacos.

MÉTODOS: Se identificaron todas las notificaciones que sugerían intolerancia a la glucosa por clozapina, olanzapina y risperidona en la base de datos de la OMS sobre reacciones adversas a fármacos. Se utilizó el método Bayesian Confidence Propagation Neural Network (BCPNN) para analizar la fuerza de asociación entre la intolerancia a la glucosa y el uso de estos fármacos. También se analizó la fuerza de asociación entre la intolerancia a la glucosa y el uso de los antipsicóticos convencionales haloperidol y clorpromazina.

RESULTADOS: Hubo asociación estadísticamente significativa entre clozapina, olanzapina y risperidona y la intolerancia a la glucosa. Haloperidol y clorpromazina no se asociaron con intolerancia a la glucosa. Para el conjunto clozapina, olanzapina y risperidona se identificaron los siguientes factores de riesgo potenciales de intolerancia a la glucosa: condición diabética subyacente (OR 10.22, IC 95% 8.20-12.73), aumento de peso (OR 2.36, IC 95% 1.76-3.17), sexo masculino (OR 1.27, IC 95% 1.11-1.47), y uso concomitante de ácido valproico (OR 1.97, IC 95% 1.61-2.40), ISRS (OR 1.63, IC 95% 1.33-1.99) o buspirona (OR 2.24, IC 95% 1.33-3.77).

CONCLUSIÓN: El tratamiento con clozapina, olanzapina y risperidona parece estar asociado con un aumento de riesgo de intolerancia a la glucosa. (39 referencias)

OBJETIVOS: Evaluar un sencillo procedimiento de tres pasos para identificar a aquéllos de entre la población general que están en fase preclínica de la enfermedad de Alzheimer y demencia.

DISEÑO, ÁMBITO Y PARTICIPANTES: Estudio de cohortes de base poblacional con duración de 3 años, en Suecia; 1435 personas sin demencia, entre 75 y 95 años de edad.

VALORACIONES: pregunta sencilla sobre problemas de memoria, valoración mediante examen mental abreviado y test neuropsicológico.

MEDIDA DEL RESULTADO PRINCIPAL: Enfermedad de Alzheimer y demencia a los 3 años de seguimiento.

RESULTADOS: Ninguno de los tres instrumentos fue lo suficientemente predictivo de la enfermedad de Alzheimer y demencia cuando se utilizaron de manera separada. Una vez que los participantes fueron sometidos a un screening sobre problemas de memoria y deterioro cognitivo global, los tests específicos de memoria y fluidez verbal tuvieron unos valores predictivos positivos para la demencia de 85-100% (IC 95% 62-100%). Sin embargo, sólo el 18% de los casos de futura demencia fueron identificados en la fase preclínica por este procedimiento de tres pasos. Los problemas de memoria fueron el indicador más sensible de la enfermedad de Alzheimer y demencia en la población en general, pero sólo la mitad de los casos de futura demencia presentaron problemas de memoria 3 años antes del diagnóstico.

CONCLUSIÓN: Este procedimiento de tres pasos, que simula lo que puede ocurrir en la práctica clínica, tiene un alto valor predictivo positivo para la demencia, aunque sólo un pequeño número de casos futuros puede identificarse (24 referencias).

La enfermedad cardiocoronaria(ECC), sigue siendo la principal causa de mortalidad en los países industrializados y está llegando a ser rápidamente una causa primaria de muerte en todo el mundo. Así, la identificación de los cambios en la dieta que con mayor efectividad prevengan la ECC es de una importancia crítica.

En este artículo se hace una revisión de la evidencia de ensayos metabólicos, epidemiológicos y clínicos relacionados con la dieta y la prevención de la ECC.

Los datos obtenidos indican que al menos tres estrategias dietéticas son efectivas en la prevención de la ECC:

• Sustitución grasas saturadas y -trans por grasas insaturadas (principalmente por grasas poliinsaturadas);
• Aumento del consumo de ácidos grasos omega-3 a partir de pescado, aceite de pescado, o fuentes vegetales;
• Consumo de una dieta alta en frutas, verduras, frutos secos y cereales integrales y baja en productos de cereales refinados.

Sin embargo, la simple disminución del porcentaje de energía de las grasas totales de la dieta es poco probable que mejore el perfil lipídico o reduzca la incidencia de ECC.

Muchas cuestiones permanecen pendientes, incluyendo las cantidades óptimas de grasas monoinsaturadas y poliinsaturadas, el balance óptimo entre grasas omega-3 y grasas omega-6 poliinsaturadas, la cantidad y fuentes de proteína y los efectos de fitoquímicos, vitaminas antioxidantes y minerales individuales.

La conclusión es que este tipo de dietas junto con la actividad física regular, evitar el tabaco y el mantenimiento de un peso corporal saludable, puede prevenir la mayoría de las enfermedades cardiovasculares en poblaciones occidentales. (147 referencias)