1. PREVENCIÓN CARDIOVASCULAR EN ATENCIÓN PRIMARIA
2. SCREENING DE LA DEPRESIÓN EN ADULTOS: RESUMEN DE LA EVIDENCIA PARA LA UNITED STATES PREVENTIVE SERVICES TASK FORCE.
3. SCREENING DE LA DEPRESIÓN: RECOMENDACIONES Y RACIONALIDAD.
4. SEGUIMIENTO DE UN PROGRAMA DE SCREENING GENÉTICO BASADO EN LA FAMILIA PARA LA HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR: ¿ES SUFICIENTE EL SCREENING POR SÍ SOLO?
5. ¿SE ESTÁN AGRAVANDO LAS TENDENCIAS EN VIH, GONORREA Y SÍFILIS EN EUROPA OCCIDENTAL?
6. ESTRATEGIAS FARMACOLÓGICAS EN EL TRATAMIENTO DEL HIRSUTISMO
7. RESULTADOS SOBRE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR DURANTE 6,8 AÑOS DE TERAPIA HORMONAL SUSTITUTIVA. Continuación del estudio corazón y terapia sustitutiva con estrógeno/progestágeno (HERS II).
8. RESULTADOS SOBRE ENFERMEDAD NO CARDIOVASCULAR DURANTE 6,8 AÑOS DE TERAPIA HORMONAL. Continuación del estudio corazón y terapia sustitutiva con estrógeno/progestágeno (HERS II).
9. RIESGOS Y BENEFICIOS DE LOS ESTRÓGENOS CON PROGESTÁGENO EN MUJERES POSTMENOPÁUSICAS SANAS. Principales resultados del ensayo controlado aleatorizado Women's Health Initiative (WHI).
10. FALLO DE LA TERAPIA CON ESTRÓGENO MÁS PROGESTÁGENO PARA LA PREVENCIÓN.
11. *OFTALMOPATÍA DIABÉTICA
12. FÁRMACOS E INTERVALO QTC
13. *TRATAMIENTO DE LAS CRISIS HIPERTENSIVAS.
14. CONTACTOS CON VARICELA O CON NIÑOS Y PROTECCIÓN FRENTE A HERPES ZOSTER EN ADULTOS: UN ESTUDIO CASO-CONTROL.
15. ¿NUEVAS DROGAS DE DISEÑO?¿NUEVAS DROGAS DE SÍNTESIS?
16. COSTE-EFECTIVIDAD DE ASPIRINA, CLOPIDOGREL O AMBOS PARA LA PREVENCIÓN SECUNDARIA DE LA ENFERMEDAD CARDIO-CORONARIA.
17. *LUCES Y SOMBRAS DE LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA (MBE): EL EJEMPLO DEL ACCIDENTE VASCULAR CEREBRAL.
18. MRC/BHF HEART PROTECTION STUDY DE LA SUPLEMENTACIÓN CON VITAMINAS ANTIOXIDANTES EN 20.536 INDIVIDUOS DE ALTO-RIESGO: UN ENSAYO ALEATORIZADO CONTROLADO FRENTE A PLACEBO.
19. MRC/BHF HEART PROTECTION STUDY DE LA REDUCCIÓN DE LOS NIVELES DE COLESTEROL CON SIMVASTATINA EN 20.536 INDIVIDUOS DE ALTO-RIESGO: UN ENSAYO ALEATORIZADO CONTROLADO FRENTE A PLACEBO.
20. DOS DÉCADAS DE PROGRESO PREVINIENDO LA ENFERMEDAD VASCULAR.

Se trata de un artículo de revisión acerca de la prevención cardiovascular en atención primaria realizada por un grupo de expertos del PAPPS. En el mismo se hace referencia a los siguientes aspectos:

• Mortalidad cardiovascular.
• Morbilidad cardiovascular.
• Factores de riesgo cardiovascular.
• Eficacia del tratamiento antihipertensivo.
• Eficacia del tratamiento hipolipemiante (prevención primaria, prevención secundaria).
• Concepto de riesgo cardiovascular y riesgo coronario.
• Prioridades en prevención cardiovascular.
• Concepto de riesgo cardiovascular alto, moderado y bajo.
• Métodos para calcular el riesgo cardiovascular (estudio de Framingham)
• Actuación en el paciente con enfermedad cardiovascular.
• Actuación en el paciente con riesgo cardiovascular bajo, alto y moderado.
• Criterio de definición de la hipertensión arterial y de la hipercolesterolemia.

(76 referencias)

OBJETIVO: conocer si el screening de la depresión en adultos mejora la identificación, el tratamiento y los resultados clínicos.

MATERIAL Y MÉTODOS: búsqueda en MEDLINE, Cochrane, y búsquedas en las revistas de psiquiatría de ensayos clínicos aleatorizados que estudiaran los efectos del screening de la depresión en adultos en la mejora de la identificación, tratamiento y los resultados clínicos. Selección de los ensayos que cumplan los criterios anteriores.

RESULTADOS: comparado con el cuidado habitual, el screening de la depresión en adultos, permite aumentar la identificación de pacientes con depresión. En cuanto a la manera en que afecta el screening de la depresión al tratamiento y los resultados clínicos de dicha enfermedad, los resultados son más contradictorios. Muchos de los ensayos no tienen el poder suficiente para detectar diferencias en los resultados. El meta-análisis de estos ensayos sugiere que el screening reduce ligeramente el riesgo de depresión persistente RR=0.87 (IC 95%, 0.79-0.95).

CONCLUSIÓN: comparado con el cuidado habitual, el screening de la depresión en población adulta puede mejorar los resultados, particularmente cuando dicho screening se acompaña de cambios que ayudan a asegurar un adecuado tratamiento y seguimiento del paciente (34 referencias).

Sobre la base de la revisión bibliográfica y meta-análisis anterior, La United States Preventive Task Force realiza las siguientes recomendaciones:

• Se recomienda el screening de la depresión en pacientes adultos cuando se pueda asegurar un diagnóstico más preciso, tratamiento y un seguimiento estrecho de los pacientes (grado de recomendación B).
• No existe evidencia suficiente para recomendar el screening de la depresión en niños y adolescentes (grado de recomendación I).

En adultos, los ensayos que evalúan los efectos del screening en los resultados clínicos de la enfermedad son controvertidos. Se ha observado que el screening es beneficioso cuando se acompaña de un tratamiento y seguimiento estrecho del paciente. En cambio, en los ensayos en los que no existía este seguimiento estrecho del paciente, los beneficios del screening eran bastante pobres (13 referencias).

La hipercolesterolemia familiar es un defecto autosómico dominante del metabolismo lipoproteico, con una frecuencia estimada de 1/500 en países occidentales; da como resultado un exceso en la mortalidad por enfermedad arterial coronaria.

En 1994 se inicia en los Países Bajos un programa de screening genético en familiares de 1er y 2º grado de pacientes con diagnóstico clínico de hipercolesterolemia familiar.

Los autores del artículo realizan un estudio de evaluación de marzo a septiembre de 1998 con los 215 individuos que dan resultado positivo en el test de entre una cohorte de 677 individuos que han participado en el programa de screening. Los que dan resultado positivo en el test se dividen en: "casos confirmados" (que conocen que tienen hipercolesterolemia - colesterol ³6,5 mmol/l - o que están siendo tratados) y "nuevos casos identificados" (con concentración de colesterol desconocida o con colesterol normal sin tratamiento en el momento del screening)

La efectividad del programa estriba en la calidad del tratamiento de acuerdo a las recomendaciones holandesas para la hipercolesterolemia y la calidad del resultado clínico mediante el nivel de colesterol, índice de masa corporal y hábito de fumar. Por tanto, se evalúa la atención preventiva subsiguiente y el resultado clínico a corto plazo en población que da positivo para hipercolesterolemia familiar como factor predictivo de la enfermedad arterial coronaria esperable a largo plazo.

Aunque la calidad del tratamiento y el resultado clínico mejoran con el tiempo tanto para los casos confirmados como para los nuevos casos identificados (mejoran su status de riesgo y se instaura un tratamiento para reducir el colesterol), en casi la mitad de la población que da positivo para hipercolesterolemia familiar el nivel de atención conseguida no se mantiene a la altura de las recomendaciones actuales; así, entre los participantes, el 24% fuma y el 35% tiene hipercolesterolemia en el seguimiento, de los cuales el 16% no toma estatinas.

Las medidas para mejorar hacia las recomendaciones actuales incluyen educación física, mejor implementación de las recomendaciones y, especialmente, una intensificación de la unión entre el diagnóstico y el seguimiento de la atención en el proceso de screening. (5 referencias)

La salud sexual ha empeorado en los últimos años en Europa occidental. Los datos de tendencia muestran que, entre 1995 y 2000, la prevalencia de infección por VIH adquirida sexualmente ha aumentado un 20%. La prevalencia de gonorrea ha aumentado en Francia, Países Bajos, Suecia, Suiza y Reino Unido. En Países Bajos, Francia, Irlanda y Reino Unido se notifican brotes de sífilis en hombres que practican sexo con hombres, incluyendo aquellos varones infectados por el VIH.

Estos datos preliminares de varios países europeos son compatibles con el aumento de prácticas sexuales no seguras, posiblemente por la pérdida de impacto de las campañas de prevención del VIH de finales de los 80 y principios de los 90. El VIH continúa siendo la infección de TS más importante en Europa y, aún así, la complacencia sobre los esfuerzos de prevención del VIH se ha asentado entre muchos individuos y algunos gobiernos.

Los autores estudian los nuevos casos de infección de VIH notificados de 1995 a 2000 por 10 países del oeste de Europa en colaboración con el centro europeo para la monitorización epidemiólogica del SIDA (EuroHIV). Los datos de tendencia en gonorrea y sífilis infecciosa en este estudio son de países individuales, debido a la falta de vigilancia en Europa para infecciones de TS aparte del VIH. Los autores de este estudio argumentan la necesidad de un sistema de vigilancia a nivel europeo de las infecciones de transmisión sexual distintas al VIH. (22 referencias)

Existen diferentes tratamientos farmacológicos del hirsutismo, con mecanismos de acción diferenciados: los que suprimen la secreción hormonal ovárica y/o suprarrenal (anticonceptivos orales en forma combinada, glucocorticoides, agonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas GnRH) y los que bloquean las acciones androgénicas a nivel periférico (antiandrógenos esteroides -acetato de ciproterona y espironolactona- y no esteroides -flutamida y finasterida-)

El uso cuidadoso de la depilación mediante electrología o mediante láser junto con la farmacoterapia puede proporcionar mejores resultados cosméticos en pacientes con hirsutismo suave o localizado.

La determinación del estado endocrino a través de la evaluación hormonal y clínica permite que se instaure el tratamiento terapéutico más apropiado. El uso de antiandrógenos en mujeres sexualmente activas requiere el uso concurrente de anticonceptivos orales, pues los antiandrógenos son teratogénicos y pueden inducir feminización del feto masculino.

Principales causas de hirsutismo:

• hirsutismo idiopático: causado por hipersensibilidad a niveles normales de andrógenos circulantes, al parecer por un aumento de la actividad de la enzima 5a-reductasa, que transforma la testosterona en dihidrotestosterona, de mayor potencia.
• Hirsutismo andrógeno-dependiente: causado por anomalías en ovarios o en glándulas suprarrenales; el 65-85% del total de mujeres con este tipo de hirsutismo tiene además síndrome de ovario poliquístico o hipertecosis. Representa el 70-80% del total de casos. Por ello, el tratamiento con antiandrógenos es apropiado para la mayoría de pacientes. La combinación de antiandrógenos con anticonceptivos orales de forma combinada previene los efectos adversos asociados a la deficiencia estrogénica y además parece que aumenta la eficacia del tratamiento (17 referencias).

El estudio HERS (Estudio sobre la terapia hormonal sustitutiva con estrógeno/progestágeno y corazón) (n=2763), mostró que no había una reducción total en el riesgo de eventos de enfermedad cardiocoronaria (ECC) entre mujeres postmenopáusicas con ECC. De cualquier modo, en el grupo tratado con hormona, los resultados sugerían un mayor riesgo de eventos de ECC durante el primer año, y una disminución del riesgo durante los años 3 al 5.

Para determinar si la disminución del riesgo observada en los últimos años del HERS persistía y resultaba una disminución del riesgo total de eventos de ECC durante años adicionales de continuación, se planteó el estudio HERS II (n=2321).

Los resultados fueron que no había disminuciones significativas en las tasas de eventos de ECC primarios o de eventos cardiovasculares secundarios entre las mujeres a las que se asignó al grupo de terapia hormonal sustitutiva comparadas con el grupo placebo en HERS, HERS II o total. El riesgo relativo no ajustado para los eventos de ECC en el HERS fue de 0,99 (IC 95%0,81-1,22); HERS II, 1,00 (IC 95%, 0,77-1,29); y total, 0,99 (0,84-1,17).

La conclusión a la que se llegó fue que la menor tasa observada de eventos de ECC, entre las mujeres tratadas con terapia hormonal sustitutiva durante los años finales del ensayo HERS, no persistieron durante los años adicionales de seguimiento. Tras 6,8 años, la terapia hormonal no redujo el riesgo de eventos cardiovasculares en mujeres con ECC. La terapia hormonal postmenopáusica no debería ser utilizada para reducir los eventos de ECC en mujeres con ECC (23 referencias).

El objetivo de este estudio era examinar el efecto a largo plazo de la terapia hormonal postmenopáusica sobre los resultados de enfermedaes no cardiovasculares comunes.

Los principales resultados que se analizaron fueron eventos tromboembólicos, cirugía del tracto biliar, cáncer, fractura y mortalidad total.

Al comparar las mujeres asignadas a la terapia hormonal con aquellas asignadas al placebo, el riesgo relativo según intención de tratar no ajustado para el tromboembolismo venoso disminuyó desde 2,66 (IC 95%, 1,41-5,04) durante el estudio HERS al 1,40 (IC 95%, 0,64-3,05) durante el HERS II y fue de 2,08 durante el total de 6,8 años (IC 95%, 1,28-3,40). El riesgo relativo total para la cirugía del tracto biliar fue 1,48 (IC 95%, 1,12-1,95); para cualquier cáncer 1,19 (IC 95%, 0,95-1,50); y para cualquier fractura, 1,04 (IC 95%, 0,87-1,25). Hubo 261 muertes entre aquellas asignadas a la terapia hormonal y 239 entre aquellas asignadas al placebo (RR, 1,10; IC 95%, 0,92-1,31).

La conclusión a la que llegan los autores del estudio es que el tratamiento con estrógeno más progestágeno durante 6,8 años en mujeres mayores con enfermedad coronaria, aumentó las tasas de tromboembolismo venoso y de cirugía del tracto biliar. Las tendencias en el resultado en otras enfermedades no eran favorables y deberían valorarse en ensayos más largos y en poblaciones más amplias (43 referencias).

El estudio WHI está enfocado a la definición de los riesgos y beneficios de las estrategias que pudieran reducir potencialmente la incidencia de enfermedad cardiaca, cáncer de mama y colorrectal, y fracturas en mujeres postmenopáusicas.

Se trata de un estudio de prevención primaria controlado y aleatorizado con estrógeno/progestágeno en 16.608 mujeres de edades comprendidas entre 50 y 79 años con el útero intacto, con una duración prevista de 8,5 años. Las participantes recibieron estrógenos equinos conjugados, 0,625mg/d, más acetato de medroxyprogesterona, 2,5mg/d(n= 8.506) o placebo (n= 8102).

El objetivos primario del estudio era evaluar la enfermedad cardiocoronaria (ECC) (infarto de miocardio y muerte por ECC), con el objetivo primario como efecto adverso el evaluar el cáncer de mama invasivo. Un índice global resumiendo el balance de riesgos y beneficios incluyeron los dos primeros objetivos más ictus, embolismo pulmonar, cáncer endometrial, cáncer colorrectal y muerte debida a otras causas.

Tras 5,2 años de seguimiento, los datos y el equipo de monitorización de la seguridad recomendaron parar el ensayo de estrógeno/progestágeno frente a placebo a causa del que el test estadístico para el cáncer de mama invasivo excedió el límite de detección de este efecto adverso y el análisis estadístico del índice global apoyaba que los riesgos excedían los beneficios.

Este artículo incluye los datos sobre los resultados de mayor relevancia clínica. Los riesgos relativos estimados y los intervalos de confianza(IC) del 95 % fueron los siguientes: ECC, 1,29 (1,02-1,63) con 286 casos; cáncer de mama, 1,26 (1,00-1,59) con 290 casos; ictus, 1,41 (1,07-1,85) con 212 casos; embolismo pulmonar, 2,13 (1,39-3,25) con 101 casos; cáncer colorrectal, 0,63 (0,43-0,92) con 112 casos; cáncer endometrial, 0,83 (0,47-1,47) con 47 casos; fractura de cadera, 0,66 (0,45-0,98) con 106 casos; y muerte debida a otras causas, 0,92 (0,74-1,14) con 331 casos. Los correspondientes riesgos relativos (IC 95%) para los objetivos compuestos fueron 1,22 (1,09-1,36) para la enfermedad cardiovascular total (enfermedad venosa y arterial), 1,03 (0,90-1,17) para el cáncer total, 0,76 (0,69-0,85) para fracturas combinadas, 0,98 (0,82-1,18) para mortalidad total, y 1,15 (1,03-1,28) para el índice global. El exceso de riesgo absoluto por 10.000 personas-año atribuible al estrógeno más progestágeno fueron 7 eventos de ECC más, 8 ictus más, 8 embolismos pulmonares más y 8 cánceres invasivos de mama más, mientras las reducciones del riesgo absoluto por 10.000 personas-año fueron 6 cáncer colorrectales menos y 5 fracturas de cadera menos. El exceso de riesgo absoluto de eventos incluidos en el índice global era de 19 por 10.000 personas-año.

Las conclusiones del estudio son, que los riesgos totales sobre la salud son mayores que los beneficios derivados de la utilización combinada de estrógeno y progestágeno, durante un seguimiento medio de 5,2 años entre mujeres de USA postmenopáusicas sanas. Todas las causas de mortalidad no se vieron afectadas durante el ensayo. El perfil beneficio-riesgo encontrado en este ensayo no es consistente con los requerimientos para una intervención viable en la prevención primaria de enfermedades crónicas, y los resultados indican que este régimen no debería ser iniciado o continuado para la prevención primaria de ECC (43 referencias).

Artículo editorial que trata sobre los resultados del ensayo anterior sobre los riesgos y beneficios de la terapia con estrógenos y progestágeno en mujeres postmenopáusicas sanas (los tres artículos anteriores). Mientras que las indicaciones aprobadas por la FDA de la terapia hormonal sustitutiva incluían el alivio de los síntomas de la menopausia y la prevención de la osteoporosis, la utilización a largo plazo ha estado en boga para prevenir un abanico de estados crónicos, especialmente enfermedad cardiaca. El tratamiento hormonal dominante fue la utilización de estrógenos solos, hasta que el riesgo aumentado de cáncer endometrial provocó el añadir progestágenos en aquellas mujeres con el útero sano.

La evidencia sobre los beneficios y riesgos potenciales de la combinación estrógenos/progestágeno ha ido acumulándose lentamente, sugiriendo que la combinación actúa de forma diferente a los estrógenos solos. Diversos estudios han encontrado una relación entre la duración de la utilización de estrógenos/progestágeno y el riesgo de cáncer de mama.

Evidencias más recientes obtenidas a partir de ensayos de prevención secundaria y de estudios observacionales que utilizaron terapia combinada de estrógenos/progestágeno, mostraron un aumento del riesgo de enfermedad cardiocoronaria durante el primer año.

Ahora los sorprendentes resultados del estudio Women's Health Initiative (WHI), primer ensayo de prevención primaria aleatorizado de hormonas tras la menopausia, en el que la rama del estudio en el que se comparaba estrógeno/progestágeno frente a placebo fue detenida antes de lo previsto (a los 5,2 años cuando el seguimiento previsto era de 8,5 años), a causa del aumento del riesgo de cáncer de mama invasivo en las mujeres que recibían el tratamiento hormonal, y una valoración global sugería que el tratamiento causaba más daño que beneficio. Además, otros resultados también sugirieron daño, incluyendo un aumento de enfermedad cardiocoronaria, ictus y embolismo pulmonar. Entre los beneficios señalar la disminución del cáncer colorrectal y de la fractura de cadera.

La pregunta que se plantea es ¿cómo deberían reaccionar los médicos y los millones de mujeres en tratamiento con estrógenos/progestágeno ante los resultados inesperados e inquietantes de este estudio?. En primer lugar, aunque los resultados del estudio se han dado principalmente en términos de riesgo relativo, lo que es apropiado para los estudios de causa, cuando hay que aplicar los resultados a la práctica, estos tienen que ser transformados en términos de riesgo absoluto. El riesgo absoluto de daño en una mujer individualmente es muy pequeño. En segundo lugar, el propósito global de la terapia de larga duración con estrógenos/progestágeno en mujeres sanas es el de preservar la salud y prevenir la enfermedad. Los resultados de este estudio proporcionan una evidencia fuerte que está sucediendo lo contrario en importantes aspectos de la salud de las mujeres, aunque el riesgo absoluto sea bajo. En vista de estos resultados, los autores recomiendan a los médicos el suspender la prescripción de esta combinación para el uso de larga duración.

¿Cómo pueden protegerse las mujeres frente a la osteoporosis? Los resultados del WHI y de otros numerosos estudios han mostrado la protección de la terapia hormonal sustitutiva. Afortunadamente, hay otras alternativas, al menos una de las cuales disminuye el riesgo de cáncer de mama (aunque hasta la fecha no están claros los efectos cardiovasculares).

¿Qué hay en cuanto a su utilización a corto plazo para el tratamiento de los síntomas de la menopausia? La posibilidad del pequeño riesgo absoluto de los efectos adversos cardiovasculares tiene que ser comparado con la severidad de los síntomas y el beneficio del tratamiento (20 referencias).

Las manifestaciones oculares de la diabetes mellitus son numerosas y complejas, pudiendo afectar a cualquier parte del aparato visual. La retina es la estructura afectada con mayor frecuencia e importancia, pero tanto el segmento anterior del ojo (córnea, cristalino, iris) como el nervio óptico y los nervios oculomotores pueden verse afectados en la diabetes. Así, los siguientes son problemas oculares, independientemente de la retinopatía y maculopatía, que se suelen asociar a la diabetes:

• Glaucoma de ángulo abierto y glaucoma neovascular.
• Cataratas de aparición precoz y de evolución más rápida.
• Mononeuropatías de los pares craneales III, IV y VI.
• Vulnerabilidad a las abrasiones corneales y erosiones corneales recidivantes.
• Presbicia más precoz
• "Visión fluctuante".

La diabetes es actualmente la tercera causa de ceguera si consideramos a toda la población y la causa más frecuente entre la población de 20 a 74 años de los países desarrollados, la prevalencia de ceguera entre pacientes con diabetes es de aproximadamente un 5%, y la incidencia anual entre un 1 y un 2%. La población con diabetes tiene entre 11 y 25 veces más riesgo de ceguera que la población sin diabetes.

Dentro de las causas de ceguera por retinopatía diabética (RD), en la diabetes mellitus tipo 1, la causa más frecuente es la RD proliferativa, mientras que en la diabetes mellitus tipo 2 es el edema macular.

La presencia de RD incluso en sus formas más agresivas con riesgo de ceguera, no suele provocar síntomas en la agudeza visual; cuando aparece una disminución en la misma acostumbra a ser demasiado tarde para que pueda realizarse un tratamiento eficaz. Debido a ello, es necesaria la práctica de un cribado para la detección de la RD proliferativa en sus fases iniciales, que es cuando el tratamiento tiene más posibilidades de éxito.

Para un diagnóstico precoz de la RD, es necesario un examen periódico de la agudeza visual y, muy especialmente, un examen de la retina mediante fotografías del fondo del ojo con dilatación pupilar.

En el tratamiento de la RD se aconseja un correcto control de la glucemia y de la presión arterial. Sin embargo, el tratamiento que evita en más de un 50% de los casos que una retinopatía amenazante de la visión termine en pérdida visual es la fotocoagulación retiniana (20 referencias).

Muchos fármacos usados comúnmente pueden prolongar el intervalo QTC, especialmente si son usados en combinación con otras sustancias que afecten a su metabolismo. La prolongación del intervalo QTC puede causar una taquicardia ventricular polimórfica que ponga en riesgo la vida, también conocida como "torsade de pointes". Las mujeres y ciertos individuos susceptibles son más propensos a la prolongación del intervalo QTC. Esta predisposición podría ser congénita o debida a condiciones tales como hipokalemia, hipomagnesemia, insuficiencia renal o insuficiencia cardiaca. Los pacientes susceptibles necesitan un electrocardiograma anterior y posterior al inicio del tratamiento con fármacos que pueden prolongar el intervalo QTC . Si un fármaco prolonga el QTC más allá de los límites normales, deberían ser valorados los beneficios de continuar el tratamiento frente al riesgo relativamente raro de arritmias que pongan en riesgo la vida.

Como conclusión decir que la identificación exacta de los pacientes con riesgo de prolongación del intervalo QTC y de "torsade de pointes" es una tarea dificultosa. Es importante valorar cada paciente antes de prescribir alguno de los fármacos implicados y después monitorizarlos estrechamente. Los médicos deberían estar alertas al aumento de la lista de fármacos que prolongan el intervalo QTC y a la presencia de las condiciones que predispongan a ello. Se da una relación de los medicamentos que producen alargamiento del intervalo QTc(5 referencias).

Las crisis hipertensivas constituyen un heterogéneo grupo de situaciones clínicas de variada severidad y pronóstico que solamente tienen en común la gran elevación de las cifras de presión arterial. En atención primaria, si bien la información prospectiva es escasa, las urgencias hipertensivas sin riesgo vital inmediato son, probablemente, las formas clínicas más frecuentes.

Las diferencias entre urgencias y emergencias hipertensivas radican en la existencia o no de riesgo vital por afección de órganos diana, más que por los valores de presión arterial. Las urgencias hipertensivas no suelen comportar riesgo vital inmediato, por lo que el tratamiento puede iniciarse, incluso completarse, en el medio extrahospitalario. Las emergencias hipertensivas son situaciones clínicas muy graves que requieren el traslado del paciente al hospital.

El tratamiento de estas situaciones se basa en una buena dosis de prudencia, junto a la utilización racional de fármacos antihipertensivos.

El objetivo del tratamiento de las urgencias hipertensivas es obtener una reducción de las cifras de presión arterial (al menos un 20% de las cifras basales) evitando reducciones bruscas y/o excesivas.

En las urgencias hipertensivas debe abandonarse definitivamente el uso del nifedipino de acción rápida (cápsulas líquidas) por el riesgo de hipotensión severa y accidentes isquémicos.

En las urgencias hipertensivas el fármaco de elección es el captoprilo administrado por vía oral. Si existe alguna contraindicación formal a su uso, otras alternativas son el labetalol y los antagonistas del calcio de acción intermedia, por ejemplo nicardipino (47 referencias).

La infección primaria con el virus varicela-zoster causa varicela, tras lo que el virus queda en estado de latencia en los ganglios espinales sensitivos. La reactivación de la infección latente, se piensa que es el resultado del declive de la inmunidad específica mediada por células, y provoca el herpes-zoster. El herpes ocurre frecuentemente en población anciana y causa una morbilidad aguda y crónica sustancial, la complicación a largo plazo más común es el dolor persistente (neuralgia postherpética).

Hope-Simpson postularon la hipótesis que la exposición exógena a gente con varicela o herpes podía estimular la inmunidad específica y por lo tanto disminuir la incidencia del herpes en individuos infectados de manera latente. De cualquier modo, no está claro si la exposición exógena protege frente al herpes en adultos inmunocompetentes.

El papel de la estimulación inmunológica es una cuestión importante para los programas de vacunación frente a la varicela, ya que una reducción de la varicela infantil provocará menores exposiciones exógenas al virus de la varicela-zoster, lo que podría provocar un aumento de la incidencia del herpes en adultos no vacunados. La vacunación frente a la varicela ha sido ya introducida en países tales como EE.UU. y Japón, y está siendo considerada por muchos países europeos.

Los autores plantearon este estudio para valorar la hipótesis que la exposición exógena al virus de la varicela-zoster protege frente al herpes. Se estableció un estudio caso-control con el análisis de los datos de 244 pacientes y 485 controles.

La conclusión a la que llegan es que la re-exposición al virus de la varicela-zoster vía contacto con niños, parece que protege a individuos infectados de forma latente frente al herpes. La reducción de la varicela infantil mediante la vacunación puede provocar un aumento de la incidencia del herpes en adultos. Este aumento de la incidencia podía haber comenzado ya en países como los EE.UU., pero podría no ser reconocido debido a la limitada vigilancia del herpes. Teniendo en cuenta esta posibilidad, debería considerarse si los programas de vacunación de varicela infantil deben ser ampliados para incluir la vacunación de los adultos mayores, para protegerles frente al herpes (23 referencias).

En el presente artículo se pretende dar una visión de las drogas de diseño y de su evolución histórica en nuestro país, para poder valorar más correctamente su situación actual. Cada vez el uso de drogas de abuso, en lo que se ha venido a llamar "hábito recreacional", se está popularizando, se ha producido un aumento del consumo de alguna de ellas, disminución en otras y aparición de nuevas. Pretendemos dar unos conceptos generales de algunas de ellas y profundizar en las de mayor consumo. Para ello, se establecen conceptos básicos de la mayoría de las drogas de diseño, haciendo hincapié en las de mayor consumo actual, con los síntomas agudos que pueden presentar y estableciendo el manejo básico de los mismos (57 referencias).

Aspirina y clopidogrel disminuyen el índice de eventos cardiovasculares en pacientes con enfermedad cardio-coronaria. En este artículo se estima el coste-efectividad de la utilización creciente de aspirina, clopidogrel o ambos para la prevención secundaria en pacientes con enfermedad cardio coronaria

Se utilizó el "Coronary Heart Disease Policy Model", una simulación de ordenador de la población de EE.UU., para estimar el coste-efectividad incremental (en dolares por años de vida ganados ajustados por calidad) de cuatro estrategias en pacientes mayores de 35 años de edad con enfermedad cardio-coronaria a partir de 2003 a 2027: aspirina para todos los pacientes elegibles (es decir, aquellos que no son alérgicos o intolerantes a la aspirina), aspirina para todos los pacientes elegibles más clopidogrel para pacientes que no pueden tomar aspirina, clopidogrel para todos los pacientes, y la combinación de aspirina para todos los pacientes elegibles más clopidogrel para todos los pacientes.

La extensión de la terapia con aspirina a partir de los niveles actuales de utilización a todos los pacientes elegibles durante 25 años tendría un ratio de coste-efectividad de cerca de 11.000$ por año de vida ganado ajustado por calidad. La adición de clopidogrel para el 5% de los pacientes que no pueden tomar aspirina costaría cerca de 31.000$ por año de vida ganado ajustado por calidad. Clopidogrel sólo en todos los pacientes o en combinación de rutina con aspirina tenía un coste incremental de más de 130.000$ por año de vida ganado ajustado por calidad y seguía siendo económicamente poco atractivo a través de una amplia gama de razones. De cualquier modo, clopidogrel solo o en combinación con aspirina costaría menos que 50.000$ por año de vida ganado ajustado por calidad si su precio fuera reducido entre un 70 y un 82%, a 1$ y 0,60$ por día respectivamente.

El aumento de prescripción de aspirina para la prevención secundaria de la enfermedad cardio-coronaria es atractiva desde una perspectiva coste-efectividad. Debido a que clopidogrel es más caro, su coste-efectividad incremental no es atractivo actualmente, a menos que su uso sea restringido a los pacientes que no puedan tomar aspirina (41 referencias).

La incidencia de accidentes vasculares cerebrales (AVC) en España es de un caso nuevo cada 6 min. Esta elevada incidencia hace que los AVC representen en nuestro país la primera causa de mortalidad femenina y la segunda de mortalidad masculina. En ambos sexos, los AVC constituyen la primera causa de secuelas neurológicas permanentes. El tratamiento preventivo del AVC debe mantenerse indefinidamente, puesto que la enfermedad tiende a recurrir con el tiempo. El coste sociosanitario de esta enfermedad es, por tanto, muy elevado, pues entre otras razones uno de cada 5 AVC acontece en individuos en edad laboral.

La determinación de la mejor estrategia terapéutica del AVC sigue siendo objeto de numerosas controversias entre los expertos. En los últimos años, la corriente autodefinida como medicina basada en la evidencia (MBE) ha potenciado una práctica médica fundamentada en los resultados de estudios clínicos y su metaanálisis. Según sus proponentes, la MBE representa "un nuevo paradigma para la práctica médica que resta importancia a la intuición, a la experiencia clínica no sistemática y a la base fisiopatológica como motivos suficientes para la toma de decisiones clínicas, y resalta la importancia del examen de las evidencias procedentes de la investigación clínica". La previsión de que la magnitud del problema crecerá en un futuro próximo en razón del envejecimiento progresivo de la población convierte las enfermedades cerebrovasculares en un ejemplo idóneo para reflexionar sobre la contribución de la MBE a la toma de decisiones terapéuticas.

En su corta vida, la MBE no sólo no ha pasado inadvertida sino que ha despertado, con una misma intensidad, entusiasmo o recelos entre los profesionales. Sin embargo, quedan muchas preguntas pendientes. ¿Representa la MBE realmente un nuevo paradigma de actuación médica?¿Podemos tratar la enfermedad cerebrovascular haciendo meramente una traslación directa y acrítica de los resultados de los ensayos clínicos? ¿Es reductivo pensar que la MBE es la única fuente de información para la toma de decisiones en medicina?¿Influye la MBE en la relación médico-paciente?¿Cuál es el papel de la MBE en la formulación de las políticas de salud?¿Qué papel desempeña el paciente en este nuevo entramado?.

Este documento es el resultado de una reflexión conjunta de cinco expertos procedentes de campos de la salud tan diversos como la bioética (V.C.), la historia de la medicina (J.A.), la epidemiología clínica (P.A), la farmacología clínica (X.C) y la neurología vascular (A.C.). Los autores debaten en torno a las luces y las sombras de la MBE cuando se aplica a una situación clínica de tanta relevancia sociosanitaria como es la enfermedad cerebrovascular (28 referencias).

Se ha sugerido que el aumento de la ingesta de vitaminas antioxidantes disminuye las tasas de incidencia de enfermedad cardiovascular, cáncer y otros resultados adversos.

MÉTODOS: Este ensayo realizado en 20.536 adultos del Reino Unido con enfermedad coronaria, otras enfermedades arteriales oclusivas o diabetes fueron aleatorizados a recibir un suplemento diario de vitaminas antioxidantes (600mg de vitamina E, 250mg de vitamina C y 20mg de b-caroteno) o placebo. La duración del ensayo fue de 5 años. Los objetivos primarios fueron eventos coronarios mayores (para todos los análisis) y eventos vasculares fatales o no fatales (para análisis por subcategorías), con valoraciones subsidiarias de cáncer y otras causas de morbilidad mayores.

RESULTADOS: los resultados obtenidos fueron que no hubo diferencias significativas en todas las causas de mortalidad (1446 (14,1%) de los que recibieron vitaminas frente a 1389 (13,5%)) de los que recibieron placebo, o en muertes vasculares (878 (8,6%) frente 840 (8,2%)) o no vasculares (568 (5,5%) frente 549 (5,3%)). Tampoco hubo diferencias significativas en el número de participantes que sufrieron infarto de miocardio no fatal o enfermedad coronaria, ictus, o revascularización coronaria o no coronaria. Tampoco se observaron diferencias significativas entre ambos grupos en cuanto a la incidencia de cáncer ni en la tasa de hospitalización por causas no vasculares.

CONCLUSIONES: la administración de suplementos de vitaminas antioxidantes durante 5 años en pacientes de riesgo cardiovascular no reducen la mortalidad ni la incidencia de eventos cardiovasculares ni la incidencia de cáncer (66 referencias).

Bajas concentraciones plasmáticas de LDL-colesterol se asocian a un menor riesgo de enfermedad cardiovascular.

MÉTODOS: ensayo clínico realizado en el que participaron 20.536 adultos (40-80 años) del Reino Unido con enfermedad coronaria, otras enfermedades arteriales oclusivas o diabetes, fueron aleatorizados a recibir 40 mg/día de simvastatina (cumplimiento medio: 85%) o placebo (17% tomaba una estatina diferente de la del estudio). La duración del ensayo fue de 5 años. Los objetivos primarios fueron mortalidad y eventos vasculares no fatales con valoraciones subsidiarias de cáncer y otras causas de morbilidad mayores.

RESULTADOS: La mortalidad debida a cualquier causa fue significativamente menor en los pacientes del grupo de la simvastatina 12,9% con respecto al placebo 14,7%; p=0.0003. La mortalidad debida a causas coronarias fue significativamente menor con simvastatina 5,7% versus placebo 6.9%;p=0.0005). No hubo diferencias significativas en cuanto a la tasa de mortalidad por otras causas vasculares ni en la tasa de mortalidad por causa no vascular. Se observó una reducción significativa en el primer infarto de miocardio no fatal o muerte coronaria 8,7% versus 11,8%;p<0.0001, también se redujo significativamente la incidencia de ictus fatal y no fatal 4,3% versus 5,7%; p<0.0001 y también se redujo significativamente la tasa de revascularización coronaria y no coronaria, 9,1% con simvastatina frente a 11,7% con placebo;p&l0.0001. La reducciones significativas de la incidencia de los eventos también se observó por subgrupos. Los beneficios de la simvastatina son adicionales a los de otros tratamientos cardioprotectores. El exceso anual de riesgo de miopatía (principal efecto adverso de la simvastatina) fue del 0.01%. No se observaron diferencias significativas entre ambos grupos en cuanto a la incidencia de cáncer ni en la tasa de hospitalización por causas no vasculares.

CONCLUSIONES: el tratamiento con simvastatina produce beneficios adicionales a los pacientes de riesgo cardiovascular independientemente de sus concentraciones iniciales de LDL-colesterol. 40 mg/día de simvastatina reducen en aproximadamente un 25% las tasas de infarto de miocardio, ictus y revascularización. La administración de simvastatina a pacientes con riesgo cardiovascular podría prevenir un evento cardiovascular mayor en 70-100 personas de cada 1000 (56 referencias).

Artículo editorial que comenta los dos artículos anteriores. El autor hace especial hincapié en la reducción del 25% del riesgo relativo de sufrir eventos vasculares observado en los pacientes a los que se administró 40 mg/día de simvastatina con respecto a los que se administró placebo. Estos beneficios se observaron independientemente de los niveles de LDL-colesterol de los pacientes. Por ello, el autor recomienda el tratamiento con estatinas a todos los pacientes con riesgo de enfermedad cardiovascular. Por otra parte, la incidencia de miopatía fue muy baja, lo que confirma la seguridad de simvastatina a dosis de 40 mg/día.

Además, en este ensayo también ha quedado demostrada la ausencia de eficacia de los suplementos de vitaminas antioxidantes en la prevención de la enfermedad cardiovascular así como en la prevención de cáncer. Tampoco son eficaces ni simvastatina ni los suplementos de vitaminas antioxidantes en la prevención de fracturas ni demencias, al contrario de lo que habían apuntado algunos estudios observacionales.

La reducción del riesgo de enfermedad cardiovascular observada con simvastatina es independiente de la reducción del riesgo cardiovascular demostrada con medidas como dejar de fumar, administración de aspirina, beta-bloqueantes, IECA. Por ello, se supone que si se aplican conjuntamente estas medidas en pacientes apropiados se podrían prevenir el 80% de los eventos cardiocoronarios en los pacientes de alto riesgo (10 referencias).