1. NUEVOS FÁRMACOS PARA LA ARTRITIS REUMATOIDE.
2. SINUSITIS AGUDA EN LA POBLACIÓN ADULTA.
3. ANOREXIA NERVIOSA Y BULIMIA.
4. SUSTANCIAS HORMONALES UTILIZADAS COMO AGENTES ERGOGÉNICOS.
5. MACRÓLIDOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA FARINGITIS ESTREPTOCÓCICA: NO TODO VALE.
6. UN ESTUDIO PROSPECTIVO SOBRE EL CONSUMO DE HUEVOS Y EL RIESGO DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR EN MUJERES Y HOMBRES.
7. NUEVOS CRITERIOS EN LA CLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO DE LA DIABETES MELLITUS.
8. ABORDAJE BASADO EN LA EVIDENCIA PARA REDUCIR EL USO DE ANTIBIÓTICOS EN NIÑOS CON OTITIS MEDIA AGUDA.
9. PREVENCIÓN DE LA OSTEOPOROSIS, CAÍDAS Y FRACTURAS EN LOS ANCIANOS.
10. FÁRMACOS PARA LA INSUFICIENCIA CARDÍACA.
11. USO DE AGENTES FARMACOLÓGICOS PARA TRATAR CONCOMINTANTEMENTE LA HIERTENSIÓN Y LA HIPERPLASIA BENIGNA DE PRÓSTATA.
12. TRATAMIENTO DE LAS DISTONÍAS.
13. ALIMENTOS MODIFICADOS GENÉTICAMENTE.
14. LA ASOCIACIÓN ENTRE LA APNEA DEL SUEÑO Y EL RIESGO DE SUFRIR ACCIDENTES DE TRÁFICO.
15. ¿USAMOS DEMASIADOS ANTIBIÓTICOS? A PRÓPÓSITO DE LAS INFECCIONES DEL TRACTO RESPIRATORIO SUPERIOR.
16. FALTA DE EFECTIVIDAD DEL REPOSO EN CAMA PARA LA CIÁTICA.
17. ELECCIÓN DE FÁRMACOS HIPOLIPEMIANTES.
18. ¿ANTIBIÓTICO PARA LA PREVENCIÓN DEL INFARTO DE MIOCARDIO? AÚN NO.
19. TERAPIA DE MODIFICACIÓN DE HÁBITOS Y FARMACOLÓGICA EN EL TRATAMIENTO DEL INSOMNIO EN LA TERCERA EDAD. UN ENSAYO CLÍNICO RANDOMIZADO.
20. TRATANDO EL INSOMNIO EN LA TERCERA EDAD. PERSPECTIVA A LARGO PLAZO.

Los autores realizan una revisión sobre los nuevos fármacos aprobados por la FDA para el tratamiento de la artritis reumatoide (AR): leflunomida, etanercept e infliximab.

Leflunomida es un fármaco considerado como una posible alternativa al metotrexato como tratamiento de primera linea en la AR. Es un profármaco cuyo metabolito activo inhibe la enzima requerida para la síntesis del nucleótido pirimidina. Los efectos adversos incluyen diarrea, rash y alopecia reversible. La actividad de las aminotransferasas también puede incrementarse en aproximadamente un 10% de los pacientes. Se administra por vía oral. Leflunomida mejora los signos y síntomas de la AR y enlentece la progresión de la enfermedad, pero no ofrece una clara ventaja sobre otros medicamentos ya establecidos y menos caros como el metotrexato.

Etanercept e infliximab: Etanercept es un inyectable que se administra subcutáneamente, comercializado para administrarlo solo o en asociación con metotrexato en pacientes con enfermedad activa refractaria a metotrexato u otros fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad. Infliximab se administra por vía IV. Ambos bloquean la acción del factor de necrosis tumoral(TNF), responsable de la inflamación en la AR. Las reacciones en el lugar de la inyección son comunes con etanercetp y los pacientes tratados han desarrollado autoanticuerpos, pero no han desarrollado enfermedad inmune después de un año de tratamiento. Con infliximab han ocurrido reacciones de hipersensibilidad, incluyendo fiebre, escalofrios, urticaria, disnea e hipotensión. Tanto etanercept como infliximab parecen ser efectivos disminuyendo los síntomas de la enfermedad activa refractaria a metotrexate u otros fármacos modificadores de la enfermedad, pero todavía no se ha evaluado si enlentecen la progresión de la enfermedad. (8 referencias).

Se trata de un protocolo elaborado por el ICSI (Instituto para la integración de sistemas clínicos). ¿Qué pasos debe tomar el médico de atención primaria?. Para responder a esta pregunta, se ha desarrollado el presente protocolo para tratar la sinusitis aguda en la población adulta utilizando los estándares científicos y un consenso entre especialistas de atención primaria y especialistas en alergología, enfermedades infecciosas y otorrinolaringología. El propósito es ofrecer a los médicos de atención primaria una aproximación al tratamiento que les sea de utilidad y que incluya un sistema de selección de pacientes. Constituye un intento para perfeccionar la práctica clínica y facilitar fuentes de información a los especialistas. Mediante esta aproximación consensuada de forma uniforme, se espera que la sinusitis aguda de etiología bacteriana se pueda realmente diagnosticar de forma precisa y tratar de forma eficaz.

Los objetivos clave son:

• Cuando se considere indicado, es conveniente enfocar el tratamiento con antibióticos de primera línea.
• Disminuir la utilización de placas radiográficas sinusales para diagnosticar la sinusitis aguda.
• Educar a los médicos sobre las fuentes de información otorrinolaringológicas disponibles.

Incrementar la información a los pacientes sobre el tratamiento de la sinusitis. (8 referencias)

En los últimos tiempos se ha incrementado el interés por los trastornos del comportamiento alimentario (TCA) como anorexia nerviosa (AN) y bulimia nerviosa (BN). En este artículo se revisan aspectos como la epidemiología, etiopatogenia, cuadro clínico y tratamiento de la AN y BN. En diversas tablas se dan las pautas para el diagnóstico, complicaciones médicas y criterios de hospitalización de los mismos.

Al tratarse de patologías de origen multifactorial, el tratamiento de los pacientes con TCA deberá incluir: medidas encaminadas a la recuperación ponderal y a resolver las posibles complicaciones orgánicas, intervenciones psicoterapéuticas individuales y/o familiares y en algunos casos, tratamiento farmacológico. El abordaje psicoterapéutico de estos enfermos es imprescindible para una completa y total recuperación. (24 referencias).

La Comisión Médica del Comité Olímpico Internacional (COI) denomina doping a la administración de sustancias pertenecientes a grupos prohibidos de agentes farmacológicos y/o el empleo de diversos métodos prohibidos. La presente revisión resume la información disponible sobre la prevalencia, la eficacia y los posibles efectos adversos del consumo, entre deportistas, de sustancias hormonales como esteroides anabolizantes, hormona del crecimiento y eritropoyetina (EPO) con fines ergogénicos.

El consumo potencial de los esteroides anabolizantes es enorme, a pesar del riesgo de posibles efectos adversos y la falta de pruebas concluyentes sobre su capacidad ergogénica. El empleo de hormona de crecimiento (GH) es un fenómeno reciente cuya difusión, eficacia y complicaciones no se han establecido por completo. Por último, la EPO tiene una capacidad ergogénica comprobada, pero también es menos segura y potencialmente mortal. El abuso de compuestos hormonales para intentar mejorar la forma física y el rendimiento no se limita a los atletas de élite, siendo éste uno de los motivos por el que no sólo el personal sanitario del ámbito deportivo debe conocer adecuadamente toda su problemática, sino que debe extenderse a todo el colectivo médico en general. (75 referencias).

Las penicilinas se consideran el tratamiento de elección de la faringoamigdalitis estreptocócica. Su eficacia clínica se basa en la excelente sensibilidad que presentan a este grupo de antibióticos todos los aislados del agente causal, Streptococcus pyogenes. La alergia a la penicilina, así como los fracasos terapéuticos existentes en tratamientos con penicilinas, han sido las causas para utilizar los macrólidos en dicha patología, considerándose el tratamiento alternativo en la faringoamigdalitis estreptocócica.

Los macrólidos de uso clínico se clasifican en aquellos que tiene 14 átomos de carbono(14-C), como eritromicina, roxitromicina, claritromicina y diritromicina, los de 15 átomos de carbono(15-C), como azitromicina, y los de 16 átomos de carbono (16-C), como miocamicina (diacetilmidecamicina), espiramicina y josamicina.

En España se ha observado que ha habido una modificación en el mecanismo de resistencia de S. Pyogenes, detectándose cepas resistentes a los macrólidos de 14-C y de 15-C, pero sensibles a los macrólidos de 16-C y a las lincosamidas. Esta nueva resistencia tiene implicaciones para los laboratorios de microbiología, debiéndose probar la sensibilidad antibiótica de los aislados faríngeos de S. Pyogenes a eritromicina, clindamicina o un macrólido de 16-C(24 referencias).

Desde siempre se ha recomendado reducir el consumo de huevos para disminuir los niveles de colesterol y prevenir la enfermedad cardíaca coronaria(ECC). Sin embargo, los estudios epidemiológicos sobre el consumo de huevos y el riesgo de ECC son escasos.

El objetivo del estudio es evaluar la asociación entre el consumo de huevos y el riesgo de ECC en hombres y mujeres. Para ello, se han realizado dos estudios cohortes, el Health Professionals Follow-up Study (1986-1994) y el Nurses Health Study (1980-1994). Comenzaron un total de 37.851 hombres de 40-75 años y 80.082 mujeres de 34-59 años libres de enfermedad cardiovascular, diabetes, hipercolesterolemia, o cáncer.

Los parámetros que se midieron fueron: infarto de miocardio no fatal, ECC fatal e ictus

Se documentaron 866 casos de ECC y 258 casos de ictus en varones durante 8 años de seguimiento y 939 casos de ECC y 563 casos de ictus en mujeres durante 14 años de seguimiento.

Después del ajuste de la edad, tabaquismo, y otros factores de riesgo para la ECC potencial, no se encuentra evidencia de una asociación entre el consumo de huevos y el riesgo de ECC o ictus en los siguientes subgrupos de pacientes:

• Personas que comían menos de 1 huevo por semana.
• Personas que comían 1 huevo por semana.
• Personas que comían 2-4 huevos por semana.
• Personas que comían 5-6 huevos por semana.
• Personas que comían 1 o más huevos al día.

Los resultados sugieren que el consumo de hasta un huevo /día es improbable que tenga relación con el riesgo de ECC o ictus entre los hombres y mujeres sanos. Únicamente se observó un incremento en el riesgo de ECC con un mayor consumo de huevos entre los participantes diabéticos. Este hallazgo justifica un estudio adicional en este subgrupo de pacientes (54 referencias).

En 1979 la National Diabetes Data Group (NDDG) propuso unos criterios de diagnóstico y clasificación para la diabetes mellitus (DM) que fueron aceptados por la OMS en 1980 y que son los vigentes en la actualidad. En 1997 un comité de expertos patrocinado por la American Diabetes Association (ADA) publicó en la revista Diabetes Care una nueva propuesta de clasificación y diagnóstico basándose en evidencias científicas. Recientemente, se ha publicado en la revista Diabetic Medicine un informe provisional de la OMS en el cual se apoyan los cambios propuestos por la ADA. A modo de resumen, se pueden destacar los siguientes puntos:

1. Se modifica la clasificación de la DM en función de su etiología.
2. El punto de corte de la glucemia basal para el diagnóstico de la DM se sitúa en 126 mg/dl.
3. Se desaconseja la utilización sistemática de la sobrecarga oral de glucosa.
4. Se crea una nueva clase diagnóstica: glucemia basal alterada que, al igual que la intolerancia a la glucosa, comporta mayor riesgo cardiovascular, por lo que ambos precisan de un seguimiento similar.
5. Se propone la detección universal de la DM a partir de los 45 años mediante la glucemia en ayunas.

(6 referencias)

Debido a que en revisiones recientes se ha cuestionado el uso de antibióticos en el tratamiento inicial de las otitis medias agudas en niños, un grupo de médicos decidió cambiar dicho tratamiento.

Cuando se encontraban ante un caso inicial de otitis media aguda en niños, daban a los padres un folleto en el que se explicaban los datos de la limitada eficacia de los antibióticos, obtenidos de una revisión realizada por la Cochrane. Posteriormente recomendaban la administración regular de un jarabe de paracetamol al niño. Además se les suministraba una receta de amoxicilina pero diciéndoles que esperaran 1 o 2 días antes de comprar el antibiótico ya que era probable que se curara sólo con el paracetamol.

Un médico actuó como control y continuó prescribiendo amoxicilina a todos los niños que sufrían otitis media aguda.

La duración de esta experiencia fue de un año y se compararon los consumos de amoxicilina en dicho área durante el año del estudio con respecto al año anterior.

Se observó que la media mensual de jarabes de amoxicilina consumidos se redujo de 75 a 47 en el año del estudio con respecto al año anterior. Por otra parte, comparando con los datos nacionales, en el área de estudio se produjo una reducción del 32% en los envases de jarabe de amoxicilina prescritos; en el médico que actuó como control también se produjo una reducción del 12% con respecto al consumo nacional de jarabe de amoxicilina.

Los autores concluyen diciendo que antes del estudio la mitad de los antibióticos que prescribían eran para el tratamiento de la otitis media aguda y que ahora éstos suponen un tercio de los antibióticos prescritos. Comentan que mientras no se pueda identificar qué niños se van a beneficiar de los antibióticos y cuales no, les parece una buena medida la que han adoptado. (5 referencias).

En las últimas decadas se ha experimentado un incremento dramático del número de caídas en personas ancianas. Esto se debe al aumento del número de ancianos debido al incremento de la esperanza de vida.

De entre las consecuencias negativas producidas por las caídas destaca la fractura de cadera por su gravedad y por los altos costes que supone a los sistemas nacionales de salud.

La realización de ejercicio físico regular es probablemente el método más efectivo de prevenir la osteoporosis y las caídas. En este sentido, estudios epidemiológicos nos muestran que la realización de ejercicio físico durante toda la vida reduce el riesgo de sufrir fracturas de cadera en un 50%.

Se sugiere promover la actividad física regular durante la infancia y adolescencia para obtener una buena masa ósea, siendo una medida barata y bien aceptada por dicha población. También se recomienda la realización de ejercicio físico regular, adaptado a la edad del paciente, durante la edad adulta y anciana para reducir en lo posible la pérdida de masa ósea y para obtener una agilidad que permita, en la medida de lo posible, la reducción de las caídas. (17 referencias).

La elección de fármacos para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca depende de factores hemodinámicos y neurohormonales.

En este artículo se revisan los diferentes grupos de medicamentos que se utilizan en dicha patología, principalmente desde el punto de vista de la eficacia y de los efectos adversos: Inhibidores del enzima conversor de la angiotensina(IECAs); Antagonistas del receptor de la angiotensina II(ARA II); Beta-bloqueantes; Diuréticos; Digitálicos; Vasodilatadores y Espironolactona.

A menos que exista una contraindicación específica, todos los pacientes con insuficiencia cardíaca debido a disfunción ventricular izquierda deberían tomar un IECA, exceptuando los que padecen una insuficiencia cardíaca grave (clase IV), además de un beta-bloqueante. Permanece por establecer si los ARA-II son tan efectivos como los IECA. La combinación de hidralazina y de dinitrato de isosorbida puede ser una alternativa útil. Digoxina puede reducir los síntomas de insuficiencia cardíaca, pero no reduce la mortalidad. Los diuréticos alivian los síntomas congestivos debido a una sobrecarga de volumen. La adición de espironolactona a la terapia convencional puede disminuir la mortalidad en pacientes con insuficiencia cardíaca grave. (18 referencias).

Se estima que en hasta un 44% de los varones de edad avanzada o de edad adulta presentan hipertensión(HPT) e hiperplasia benigna de próstata(HBP). Los alfa antagonistas doxazosina y terazosina son los únicos medicamentos aprobados para el tratamiento de la HPT y de la HBP. Los otros tratamientos aprobados para la HBP-finasteride, un inhibidor de la 5-alfa reductasa y tamsulosina, otro alfa antagonista- necesitan un segundo agente para el tratamiento de la hipertensión. Doxazosina y terazosina son efectivos cuando se utilizan como monoterapia una vez al día, con lo que se consigue mejorar la adherencia al tratamiento y disminuir los costes de adquisición. El perfil de efectos adversos es similar para los cuatro medicamentos; sin embargo, los alfa antagonistas presentan un comienzo de acción más rápido que finasteride y no interfieren con el test del antígeno prostático específico para el cáncer de próstata. Un análisis farmacoeconómico sugiere que el tratamiento de la HPT y de la HBP con doxazosina puede resultar menos caro que con terazosina, ya que doxazosina es menos probable que requiera la administración de 2 veces al día, ahorrando, por lo tanto, en los costes de adquisición. (40 referencias).

En este artículo se aborda el tratamiento de las distonías primarias, generalizadas o focales.

En primer lugar se revisan los tratamientos utilizados en las distonías generalizadas: levodopa, anticolinérgicos, benzodiazepinas, bloqueadores dopaminérgicos y baclofeno; también se contempla la cirugía, reeducación y la toxina botulínica.

En cuanto a las distonías focales, debutan en el adulto, quedando su pronóstico transformado por las inyecciones de toxina botulínica. Se revisan las siguientes distonías: blefarospasmo, tortícolis espasmódica, distonía oromandibular, distonía laríngea, calambre de la muñeca, distonía del pie y distonía axial. Los tratamientos deben establecerse de forma cuidadosa. Las inyecciones de toxina botulínica requieren precisión y deben repetirse de forma regular. La cirugía, utilizada en casos muy severos, requiere una buena planificación. (31 referencias).

Este artículo esboza un amplio cuadro de los alimentos modificados genéticamente y proporciona un ejemplo de las fuentes de información tratando tres puntos específicos:

• ¿Qué es la modificación genética y como se relaciona con la producción de alimentos?
• ¿Cuáles son las aplicaciones presentes y futuras?
• ¿Qué interés tiene el aumento de los alimentos modificados genéticamente?

Podemos decir que es correcta la necesidad de tomar en serio el desarrollo de los alimentos modificados genéticamente, para debatir las consecuencias del aumento de su uso, y de cuestionarse críticamente los beneficios y los riesgos que representan. Al mismo tiempo, de cualquier modo, es importante el evitar la histeria, definir claramente las consecuencias del tema y abordar el problema racionalmente y de una manera informada. (18 referencias)

Para estudiar la relación entre la apnea del sueño y los accidentes de tráfico se realizó un estudio caso-control. Los casos fueron 102 conductores que fueron tratados en los hospitales de Burgos y Santander durante los meses de abril a diciembre de 1995 tras haber sufrido un accidente de tráfico. Los controles fueron 152 pacientes seleccionados aleatoriamente de los centros de salud de ambas ciudades con la misma edad y sexo que los casos. Se calculó el índice apnea-hipopnea (Nº total de episodios de apnea e hipopnea dividido entre el Nºde horas de sueño) para cada paciente.

Se realizó la poligrafía respiratoria a domicilio para discriminar qué pacientes sufrian de apnea de sueño, posteriormente se les realió una polisomnografía para confirmar el diagnóstico.

La media de edad de los pacientes era de 44 años y el 77% eran hombres. Los pacientes con un índice apnea-hipopnea igual o superior a 10 tenían un riesgo 6,3 veces superior de sufrir un accidente de tráfico en relación a los que no sufrían dicha patología ( OR=6,3 ; IC:2.4-16.2).

Los autores concluyen afirmando que existe una gran correlación entre la apnea del sueño y el riesgo de sufrir un accidente de tráfico. (21 referencias).

En este artículo se realiza un abordaje de las infecciones del tracto respiratorio superior basado en la evidencia científica.

Principalmente se abordan la otitis media aguda y la faringoamigdalitis.

A la vista de los ensayos clínicos existentes, los clínicos deberían reconsiderar el uso rutinario de los antimicrobianos y considerar el tratamiento sintomático con analgésicos y observación por si no hay mejoría. Los autores no plantean en ningun momento sustituir el antibiótico por un tratamiento sintomático, sino demorar el inicio del tratamiento antibacteriano. (73 referencias).

El reposo en cama es ampliamente recomendado para la ciática, pero su efectividad no ha sido establecida. El presente artículo estudia dicha efectividad, en pacientes con síndrome radicular lumbosacro.

Los resultados de la valoración de la intensidad del dolor, la desaparición de los síntomas, y la situación funcional revelaron que no había diferencias significativas entre los pacientes encamados y aquellos que estaban en observación ( se les instruyó para que estuviesen de pie todo lo que pudieran, incluso ir a trabajar, pero tampoco se les prohibió el reposo en cama). El grado de absentismo laboral y la tasa de intervenciones quirúrgicas eran similares en ambos grupos.

Se puede concluir tras el estudio, que en pacientes con síndrome radicular lumbosacro, el reposo en cama no constituye una terapia más efectiva que la observación. (29 referencias).

Revisión acerca de los fármacos hipolipemiantes: estatinas, resinas, niacina, fibratos...

La conclusión a la que llegan, es que los inhibidores de la HMG-CoA reductasa (estatinas) son los fármacos de primera elección para la mayoría de los pacientes con hipercolesterolemia. El efecto beneficioso sobre la enfermedad cardiovascular está mejor documentado con la pravastatina, simvastatina y lovastatina. Para pacientes con niveles bajos de colesterol-LDL, y también niveles bajos de colesterol-HDL, con o sin elevación de triglicéridos, gemfibrozilo parece tener efectos beneficiosos en la incidencia de eventos coronarios. (45 referencias).

Se trata de un artículo editorial en el que se retoma el planteamiento surgido hace más de 100 años, acerca de la posibilidad de un origen infeccioso del infarto de miocardio (IM). En el mismo se hace referencia a un artículo publicado en la misma revista escrito por Meier et al., en el que a través de un estudio caso-control sugiere que el empleo de antibióticos puede prevenir un primer infarto. Además, parece ser que el efecto se observa en aquellos pacientes que habían empleado tetraciclinas o quinolonas, y no en aquellos que habían empleado otros antibióticos. El propio autor concluye en que sus estudios sólo proporcionan una evidencia indirecta del origen infeccioso del IM.

El artículo editorial concluye diciendo que incluso aunque los ensayos con antibióticos sugieren una posible contribución bacteriana en la enfermedad aterosclerótica, el empleo extensivo de los antibióticos como profilaxis debería ser examinado cuidadosamente debido a la alta probabilidad de promover bacterias resistentes. En la actualidad, los médicos deberán realizar un énfasis especial en las intervenciones que han demostrado ser eficaces en la prevención del IM: disminución de lípidos, control de la hipertensión y el dejar de fumar. (12 referencias).

El insomnio es una patología frecuente en la tercera edad. El objetivo de este ensayo es comparar frente a placebo la terapia farmacológica, la terapia de higiene del sueño y la combinación de ambas.

Este es un ensayo randomizado controlado frente a placebo de 8 semanas de duración en el que participaron 78 pacientes de 65 años de media. 18 pacientes recibieron terapia de modificación del comportamiento (higiene del sueño, control de estímulos); 20 recibieron terapia farmacológica (temazepam); 20 recibieron ambas terapias y finalmente, otros 20 pacientes recibieron placebo.

La eficacia de los tratamientos se valoró midiendo el tiempo que estaban despiertos después de haber comenzado el sueño, y la calidad del sueño mediante diarios de sueño y polisomnografía.

RESULTADOS: A las 8 semanas de tratamiento, el porcentaje de reducción en el tiempo que estuvieron despiertos tras conciliar el sueño, fue del 63,5% para la terapia combinada, el 55% para la terapia de comportamiento; 46,5% para la terapia farmacológica y 16,9% para el grupo placebo.

También se realizó un seguimiento de los pacientes a los 3,12 y 24 meses de haber finalizado el tratamiento. En este caso se observaron los mejores resultados en el grupo tratado con la terapia de modificación de hábitos o del comportamiento(no farmacológica).

Los autores concluyen afirmando que en el tratamiento del insomnio a corto plazo en la tercera edad son eficaces la terapia farmacológica, la de modificación del comportamiento y ambas asociadas. Sin embargo, a largo plazo, la terapia de modificación de comportamiento sola o asociada a la farmacoterapia es la más eficaz. (42 referencias).

Editorial en el que se comenta el artículo anterior, en el que se pone de relieve que la edad va asociada con una mayor incidencia de insomnio, que se manifiesta con un sueño más ligero y menos continuo.

Además, muchos de estos pacientes sufren otras patologías asociadas al insomnio, como ansiedad, depresión.... Inciden en la importancia de la modificación del comportamiento, ya que a largo plazo la terapia farmacológica sola no es eficaz, y el insomnio en la tercera edad es, en general, un problema a largo plazo. (20 referencias)