1. TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS POSTMENOPÁUSICA.
2. TRATAMIENTO DEL INSOMNIO: UNA ACTUALIZACIÓN
3. * TRATAMIENTO DEL HERPES ZOSTER.
4. ADHERENCIA A LA DIETA MEDITERRÁNEA Y SUPERVIVENCIA EN LA POBLACIÓN GRIEGA.
5. SCREENING PARA LA DEMENCIA EN ATENCION PRIMARIA: RESUMEN DE LA EVIDENCIA POR LA AGRUPACION DE SERVICIOS PREVENTIVOS DE ESTADOS UNIDOS.
6. * BETABLOQUEANTES EN INSUFICIENCIA CARDIACA: INDICACIONES
7. EPINEFRINA NEBULIZADA EN NIÑOS CON BRONQUIOLITIS AGUDA: ENSAYO MULTICENTRICO, ALEATORIZADO, DOBLE CIEGO, CONTROLADO.
8. QUIEN PAGA LA PIZZA? REDEFINIENDO LAS RELACIONES ENTRE LOS MÉDICOS Y LA INDUSTRIA FARMACÉUTICA. PARTE 1: EL ENREDO.
9. QUIEN PAGA LA PIZZA? REDEFINIENDO LAS RELACIONES ENTRE LOS MÉDICOS Y LA INDUSTRIA FARMACÉUTICA. PARTE 1: EL DESENREDO.
10. PREVALENCIA DE LOS FACTORES DE RIESGO CONVENCIONALES EN PACIENTES CON ENFERMEDAD CARDIACA CORONARIA.
11. DEPRESION COMO FACTOR DE RIESGO DE MORTALIDAD TRAS CIRUGÍA ARTERIAL CORONARIA CON BYPASS.
12. BULIMIA NERVIOSA.
13. MASTITIS EN LA LACTANCIA.
14. SCREENING EN ENSAYOS DE INTERVENCIÓN BREVES DIRIGIDOS A LOS BEBEDORES EN EXCESO EN ATENCIÓN PRIMARIA. REVISIÓN SISTEMÁTICA Y METAANÁLISIS.
15. DEPRESION LEVE EN LA PRÁCTICA GENERAL: ¿TIEMPO PARA UN REPLANTEAMIENTO?.
16. EFECTO DEL USO DE CLINDAMICINA ORAL TEMPRANA EN ABORTO TARDÍO Y PARTO PRETÉRMINO EN MUJERES ASINTOMÁTICAS CON FLORA VAGINAL ANORMAL Y VAGINOSIS BACTERIANA: ENSAYO ALEATORIZADO CONTROLADO.
17. DOLOR LUMBAR AGUDO.
18. REACCIONES ADVERSAS DE LOS COXIB.
19. FACTORES DE RIESGO EMERGENTES PARA LA ENFERMEDAD VASCULAR ATEROSCLERÓTICA.
20. ACTIVIDAD FÍSICA DE RECREO Y RIESGO DE CÁNCER DE MAMA EN MUJERES POSTMENOPÁUSICAS. El Women's Health Initiative Cohort Study.

Artículo editorial en el que se aborda el tratamiento de la osteoporosis postmenopáusica. El autor comenta la importancia de esta patología y que, actualmente, no se debe utilizar la densidad mineral ósea como end point de los ensayos clínicos, ya que un aumento de la misma no siempre se traduce en una disminución del número de fracturas. Recomienda utilizar en los ensayos la reducción del número de fracturas vertebrales y no vertebrales como end-point.

También realiza una revisión de la eficacia y seguridad de los diferentes tratamientos farmacológicos de la osteoporosis: bifosfonatos, terapia hormonal sustitutiva (THS), calcio, vitamina D, raloxifeno, calcitonina, tibolona, hormona paratiroidea parenteral. El gran problema existente es que no se han realizado ensayos comparativos entre diferentes fármacos en el tratamiento de la osteoporosis en los que se haya medido la reducción de las fracturas vertebrales y no vertebrales. De la evidencia existente, los fármacos de elección serían alendronato y risedronato que han demostrado reducir el riesgo relativo de sufrir fracturas vertebrales y no vertebrales en un 40-50%. La THS tras la publicación del estudio WHI, a pesar de reducir el riesgo relativo de sufrir fracturas vertebrales y no vertebrales, no se recomienda ya que los riesgos del tratamiento a largo plazo superan estos beneficios.

Otro factor a tener en cuenta es que estos beneficios de la reducción de las fracturas se han observado en mujeres > 65 años y con fractura vertebral previa.

Las prioridades de la investigación en el futuro, deberían ir encaminadas a realizar ensayos comparativos entre los fármacos, determinar la duración óptima del tratamiento y evaluar las estrategias dirigidas a mejorar el tratamiento de las mujeres con fracturas postmenopáusicas (14 referencias).

El insomnio es un síntoma sufrido por una gran parte de la población, que en muchos de los casos puede tener causas externas que resolviéndolas, solucionaríamos también el problema del insomnio:

• Causas psiquiátricas: los trastornos psiquiátricos se asocian con el insomnio. La ansiedad y la depresión son las patologías que más insomnio causan. Una vez tratadas estas patologías, el insomnio que las acompaña desaparecerá paulatinamente.
• Causas ambientales: el ruido, calor, frío, pueden ser causas de insomnio.
• Factores físicos: otras patologías que cursen con dolor, insuficiencia respiratoria, jet lag tras viajes transoceánicos, pueden ser causas de insomnio.

EVALUACIÓN DEL PACIENTE, es fundamental para determinar las posibles causas del insomnio, así como para determinar el patrón de sueño de cada paciente y poder actuar en consecuencia. Se detalla una batería de preguntas que hay que realizar al paciente.

TRATAMIENTO: antes de iniciar el tratamiento farmacológico, hay que intentar siempre solucionar el problema con las medidas higiénico dietéticas (se detallan en el artículo).
Si con las medidas anteriores no se ha mejorado el insomnio, se iniciará el tratamiento farmacológico, indicando al paciente que lo ideal sería utilizarlos durante un periodo de tiempo corto (2-4 semanas). El tratamiento de elección serán las benzodiazepinas u otros hipnóticos como zolpidem o zopiclona. En el artículo se resaltan las diferencias existentes entre los diferentes hipnóticos, indicando cuál es el hipnótico idóneo para cada caso de insomnio.

También se dan unas actuaciones a seguir con pacientes que llevan utilizando hipnóticos durante largos periodos de tiempo, para conseguir que abandonen el tratamiento (5 referencias).

La varicela es la infección primaria; tras ella el virus persiste de forma latente en los ganglios sensitivos de las raíces dorsales y su reactivación, bien por una enfermedad debilitante, situación o tratamiento que deprima la inmunidad, da lugar al herpes zoster. El virus se transmite habitualmente a través de las secreciones respiratorias de pacientes con varicela y, excepcionalmente, a partir de las lesiones del herpes zoster.

En la infancia, tanto la varicela como el herpes zoster, rara vez precisan tratamiento. En adultos con herpes zoster menores de 50 años suele ser suficiente con el tratamiento sintomático (paracetamol y cuidado local de las lesiones con compresas frías y apósitos). Los adultos mayores de 50 años y todos los pacientes inmunocomprometidos deben recibir además de un tratamiento sintomático, antivirales tales como aciclovir, valaciclovir o famciclovir.

Una complicación frecuente del herpes zoster en el anciano es la neuralgia postherpética, pudiendo persistir el dolor durante periodos muy prolongados. Los antivirales son eficaces en la prevención de la neuralgia postherpética sólo si se administran precozmente.

La educación de los ancianos y otros potenciales enfermos en donde el herpes zoster suele complicarse es prioritaria. Una educación eficaz supone que estos sujetos acuden al médico de cabecera ante los primeros síntomas de herpes zoster y que el médico aplica precozmente el tratamiento antiviral, que es el mejor método preventivo de la neuralgia postherpética (24 referencias).

ANTECEDENTES: La adherencia a la dieta mediterránea puede mejorar la longevidad, pero los datos relevantes son limitados.

METODOS: Investigación prospectiva basada en la población que incluía 22.043 adultos griegos que completaron un cuestionario amplio y validado de frecuencia de ingesta. La adherencia a la dieta mediterránea tradicional se calculó mediante una escala de 10 puntos que incorporaba las características más destacadas de la dieta mediterránea (rango de puntuación de 0 a 9, en el que una mayor puntuación indica mayor adherencia). Se utilizó la regresión de riesgos proporcionales para calcular la relación entre la adherencia a la dieta mediterránea y la mortalidad total así como la mortalidad debida a enfermedad cardiaca coronaria y mortalidad debida a cáncer con ajuste para la edad, sexo, índice de masa corporal, nivel de actividad física y otros factores de error potenciales.

RESULTADOS: Durante una media de seguimiento de 44 meses hubo 275 muertes. Se asoció un mayor grado de adherencia a la dieta mediterránea con una reducción de la mortalidad total (porcentaje de riesgo ajustado para la muerte asociada con un incremento de dos puntos en el resultado, 0.75 IC 95%: 0.64-0.87). Se evidenció una asociación inversa con una mayor adherencia a esta dieta para las muertes debidas tanto a la enfermedad cardiaca coronaria (porcentaje de riesgo ajustado, 0.76 IC 95%: 0.47-0.94) como debidas a cáncer (porcentaje de riesgo ajustado, 0.76 IC 95%: 0.59-0.98). Asociaciones entre grupos de alimentos individuales que contribuyen al marcador de la dieta mediterránea y mortalidad total no fueron en general significativos.

CONCLUSIÓN: Una mayor adherencia a la dieta tradicional mediterránea se asocia con una reducción significativa en la mortalidad total (42 referencias).

ANTECEDENTES: La demencia es un problema importante y creciente que a menudo no se diagnostica en sus fases iniciales. El screening y tratamiento precoz podrían reducir la carga de sufrimiento de esta enfermedad.

OBJETIVOS: Revisar la evidencia de beneficios y perjuicios del screening para el tratamiento precoz de la demencia.

FUENTES, SELECCIÓN Y OBTENCIÓN DE DATOS: MEDLINE, PsycINFO, EMBASE, la Biblioteca Cochrane, expertos y bibliografía de revisiones. Los autores desarrollaron 8 cuestiones claves representando una cadena lógica entre el screening y los resultados de mejora en la salud junto con los criterios de la evidencia admisible para cada cuestión. Dos críticos resumieron la información relevante utilizando métodos estandarizados y clasificaron la calidad de los artículos de acuerdo con criterios de la Agrupación de Servicios Preventivos de Estados Unidos.

SINTESIS DE LOS DATOS: Se ha completado un ensayo controlado no aleatorizado de screening para la demencia. El tratamiento con inhibidores de colinesterasa durante un periodo de 6 a 12 meses ralentiza con moderación el declive de los marcadores de cambios clínicos cognitivos y globales en algunos pacientes con enfermedad de Alzheimer leve o moderada. La funcionalidad está mínimamente afectada, y menos de un 20% de los pacientes dejan de tomar los inhibidores de la colinesterasa debido a sus efectos adversos. Sólo una evidencia limitada indica que cualquier otra intervención farmacológica o no farmacológica ralentiza el declive en personas con demencia precoz. Aunque se hayan realizado distintas actuaciones dirigidas a los cuidadores de los enfermos con resultados positivos, todos los estudios se han realizado con pacientes diagnosticados clínicamente y no está clara su utilidad para los familiares de enfermos con grado medio de demencia detectados con screening. No se han estudiado otros beneficios o perjuicios potenciales del screening.

CONCLUSIÓN: Los test de screening pueden detectar la demencia no diagnosticada. En personas con enfermedad de Alzheimer leve a moderada detectada clínicamente, los inhibidores de la colinesterasa son algo efectivos en el declive cognitivo lento. El efecto de los inhibidores de la colinesterasa o de otros tratamientos en personas con demencia detectada por screening es incierta (119 referencias).

El reconocimiento de la teoría antiadrenérgica de la insuficiencia cardiaca (IC) ha supuesto la introducción de los betabloqueantes como terapéutica de primera línea en el tratamiento de la IC.

El remodelado positivo del ventrículo izquierdo, así como la significativa reducción de morbilidad y mortalidad, hacen que estos fármacos sean uno de los pilares del tratamiento de la IC. Los betabloqueantes han sido evaluados en muchos ensayos clínicos que han incluido más de 10.000 pacientes con insuficiencia cardiaca leve, moderada o severa y fracción de eyección <40% en estudios clínicos aleatorizados. Cinco metanálisis conducen a las mismas conclusiones: El uso de betabloqueantes se asocia a un 30% de reducción de mortalidad y a un 40% de reducción de hospitalizaciones en pacientes con IC.

El cambiar la conducta médica "aprendida" durante años de la "contraindicación" de estos fármacos en la IC hace que cada vez sean más necesarias la divulgación de guías, recomendaciones y modificación de conductas terapéuticas en un campo como la IC donde distintos médicos del sistema sanitario participan en su control, requerimiento y tratamiento (6 referencias).

ANTECEDENTES: El papel de los broncodilatadores en el tratamiento de niños con broquiolitis es controvertido. Muchos estudios sobre el uso de broncodilatadores se han realizado con pocos individuos y han examinado resultados a corto plazo, como test clínicos.

METODOS: Ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado, comparando monoisómero de epinefrina nebulizada con placebo en 194 niños ingresados en cuatro hospitales de Queensland, Australia, con diagnóstico clínico de bronquiolitis. Se administraron tres dosis de 4 ml de epinefrina nebulizada al 1% o tres dosis de 4 ml de salino a intervalos de 4 horas tras la admisión en el hospital. Las observaciones se realizaron tras la admisión y antes de la dosis y 30 y 60 minutos después de cada dosis. Las medidas primarias del resultado fueron la duración de la estancia hospitalaria y el tiempo hasta que el niño estaba listo para el alta. Las medidas secundarias fueron el grado del cambio en la frecuencia respiratoria, la frecuencia cardiaca, y el resultado del esfuerzo respiratorio y el tiempo que fue necesario el suplemento de oxígeno.

RESULTADOS: No hubo diferencias significativas globales entre los grupos en cuanto a la duración de la estancia hospitalaria (P=0.16) o al tiempo necesario para dar de alta al niño (P=0.86). Entre los niños que necesitaron oxígeno suplementario y fluidos intravenosos, el tiempo necesario hasta el alta fue significativamente más largo en el grupo con epinefrina que en el placebo (P=0.2). La necesidad de oxígeno suplementario en la admisión tuvo la mayor influencia en el marcador de severidad de la enfermedad y tuvo mayor peso en la predicción de la duración de la estancia hospitalaria y en el tiempo hasta el alta (P<0.001). No hubo cambios significativos en la frecuencia respiratoria, la presión sanguínea o en los marcadores de esfuerzo respiratorio desde antes del tratamiento hasta después. La frecuencia cardiaca se incrementó significativamente después de cada tratamiento con epinefrina (P=0.02 a P <0.001)

CONCLUSIÓN: El uso de epinefrina nebulizada no redujo significativamente la duración de la estancia hospitalaria o el tiempo necesario hasta el alta entre niños ingresados en el hospital con bronquiolitis (22 referencias).

Palabras Clave: INDUSTRIA FARMACÉUTICA, MÉDICOS, RELACIONES

Primera parte de un artículo en el que se analizan las relaciones entre la industria farmacéutica y los investigadores (institutos de investigación, universidades); y entre la industria farmacéutica y los médicos.

Según diferentes estudios, el 80-95% de los médicos recibe a los visitadores médicos a pesar de saber que únicamente van a recibir información sesgada de sus productos y que como resultado van a tener peores hábitos de prescripción.

Por otra parte, la mayor parte de la investigación biomédica está financiada por la industria farmacéutica, y existe evidencia de que los ensayos clínicos promovidos por la industria farmacéutica producen resultados favorables en mayor medida que los ensayos promovidos por investigadores independientes.

La industria farmacéutica comienza a estrechar lazos con los médicos y los investigadores desde que éstos son residentes invitándoles a comidas, viajes a congresos y regalos. Lo que hace que adquieran determinadas obligaciones en un futuro, pasando su principal obligación, es decir, los pacientes, a un segundo plano.

En contrapartida, estos lazos de unión entre la industria farmacéutica y los médicos, hace que el gasto farmacéutico aumente anualmente de manera espectacular minando las estrategias de promoción del uso racional de los medicamentos. Parece necesario redefinir las relaciones de la industria farmacéutica con los profesionales sanitarios (23 referencias).

Segunda parte de un artículo en el que se redefinen las relaciones entre la industria farmacéutica y los investigadores (institutos de investigación, universidades); y entre la industria farmacéutica y los médicos.

Asociaciones de estudiantes de medicina y grupos de profesionales médicos promueven que se eliminen los regalos y comidas a los médicos y a los estudiantes de medicina. También promueven el que la industria no intervenga en la formación continuada de los profesionales.

Por otra parte, se habla también de restringir las visitas de los representantes de la industria farmacéutica a los médicos. En general, desde las distintas sociedades profesionales se está pidiendo un distanciamiento de la industria farmacéutica.

Por su parte, la industria farmacéutica está en contra de este distanciamiento y argumenta que los programas de educación continuada a los profesionales benefician en última instancia al paciente (8 referencias).

CONTEXTO: Normalmente se sugiere que más del 50% de los pacientes con enfermedad cardiaca coronaria carecen de alguno de los factores de riesgo convencionales (fumar cigarrillos, diabetes, hiperlipemia e hipertensión). Esta afirmación implica que otros factores juegan un papel significativo en la enfermedad cardiaca coronaria y ha dirigido un considerable interés a los factores de riesgo no convencionales y a las causas genéticas de la enfermedad cardiaca coronaria.

OBJETIVO: Determinar la prevalencia de los cuatro factores de riesgo convencionales entre pacientes con enfermedad cardiaca coronaria.

DISEÑO, LOCALIZACIÓN Y PACIENTES: Durante 2002-2003, se analizaron datos de 122.458 pacientes incluidos en 14 ensayos clínicos aleatorizados de enfermedad cardiaca coronaria realizados en la década anterior. 76.716 pacientes presentaban infarto de miocardio con elevación ST, 35.527 angina inestable/infarto de miocardio sin elevación ST y 10.215 fueron sometidos a intervención coronaria percutánea.

MEDIDA DEL RESULTADO PRINCIPAL: Prevalencia de cada uno de los factores de riesgo y número de ellos presente entre los pacientes con enfermedad cardiaca coronaria, comparando entre hombres y mujeres y en función de la edad de inclusión en el ensayo.

RESULTADOS: Entre los pacientes con enfermedad cardiaca coronaria, estaba presente al menos 1 de los cuatro factores de riesgo convencionales en el 84.6% de las mujeres y en el 80.6% de los hombres. En pacientes más jóvenes (hombres <=55 años y mujeres <=65 años) y en la mayoría de los pacientes que presentaban tanto angina inestable como intervención coronaria percutánea, sólo de un 10% a un 15% de los pacientes carecían de alguno de los 4 factores de riesgo convencionales. Este modelo fue independiente del sexo, región geográfica, criterios de entrada en el ensayo o enfermedad cardiaca coronaria anterior. La enfermedad cardiaca coronaria se relacionó con consumo de tabaco en hombres y con consumo de tabaco y diabetes en mujeres.

CONCLUSIONES: En contraste directo con la creencia convencional, del 80 al 90% de los pacientes con enfermedad cardiaca coronaria tienen factores de riesgo convencionales. Aunque la búsqueda de factores de riesgo no convencionales y de causas genéticas es importante, la medicina clínica, los sistemas de salud pública y los esfuerzos en investigación deberían poner un énfasis significativo en los cuatro factores de riesgo convencionales y los estilos de vida para reducir la epidemiología de la enfermedad cardiaca coronaria (55 referencias).

ANTECEDENTES: Los estudios que han demostrado que la depresión clínica es un factor de riesgo para eventos cardiacos tras cirugía con implantación de bypass arterio coronario (CABG), han tenido un pequeños tamaños de muestra, corto seguimiento y no han dispuesto de una potencia adecuada para evaluar la mortalidad. Se evaluó si la depresión está asociada con un incremento del riesgo de mortalidad.

METODOS: Se valoraron 817 pacientes sometidos a CABG en el Duke University Medical Center entre mayo de 1989 y mayo de 2001. La valoración de la depresión se realizó el día antes de la intervención y tras seis meses de la misma, utilizando un cuestionario del Centro de Estudios Epidemiológicos (CES-D). A los pacientes se les realizó un seguimiento durante 12 años.

RESULTADOS: En los 817 pacientes hubo 122 muertes (15%) con una media de seguimiento de 5.2 años. 310 pacientes cumplieron el criterio para depresión (CES-D>=16): 213 (26%) depresión leve (CES-D 16-26) y 97 (12%) depresión moderada a severa (CES-D>=27). Los análisis de supervivencia, ajustados por edad, sexo, número de implantes, diabetes, tabaco, fracción de eyección ventricular izquierda e infarto de miocardio previo, mostró que los pacientes con depresión moderada-severa al inicio (porcentaje de riesgo ajustado 2.4 IC 95% 1.4-4.0 P=0.001) y con depresión leve o moderada a severa que persiste desde el inicio hasta los seis meses (porcentaje de riesgo ajustado 2.2 IC 95% 1.2-4.2 P=0.015) tuvieron mayor porcentaje de muertes que aquéllos sin depresión.

INTERPRETACIÓN: A pesar de los avances en el tratamiento médico y quirúrgico de los pacientes tras un CABG, la depresión es un pronosticador independiente de mortalidad tras la CABG, y debería ser cuidadosamente monitorizado y tratado si fuera necesario (30 referencias).

La bulimia nerviosa, enfermedad caracterizada por atracones de comida y purgas (con vómitos autoinducidos, con uso de ipecacuana, con abuso de laxantes o con mal uso de diuréticos) para evitar ganar peso, generalmente comienza durante la adolescencia, alcanzando el punto más alto de inicio sobre los 18 años. Tiene una prevalencia de 3 años y la proporción entre mujeres y hombres varía de 10:1 a 20:1. Muchos pacientes con bulimia padecen también problemas psiquiátricos como ansiedad o depresión, y también existe asociación con el abuso de sustancias y la promiscuidad.

En contraste con la anorexia nerviosa, muchas de las personas con bulimia tienen un peso normal, con lo que el riesgo de fallecimiento es menor.

Sus causas son desconocidas, habiendo evidencia de que los factores genéticos tienen un papel importante. También se cree que contribuyen problemas en los sistemas serotoninérgicos y las actitudes culturales del atractivo físico.

Algunas de las complicaciones médicas de la misma son: inflamación de la faringe, pérdida del esmalte de los dientes y sialadenosis, reflujo, dispepsia y en algunos casos estreñimiento con síndrome de dependencia a laxantes, hipocalemia, cardiomiopatía y debilidad muscular por el abuso de la ipecacuana… La mayoría de las mismas se pueden corregir con tratamientos basados en la experiencia clínica.

La eficacia del tratamiento psiquiátrico mediante terapia cognitiva-comportamental se ha demostrado mediante ensayos aleatorizados controlados. Con esta terapia se busca educar a los pacientes para que eviten el deseo de purgarse y para intentar corregir su mala opinión sobre la imagen de su cuerpo.

Independientemente de la presencia o ausencia de síntomas depresivos, se ha demostrado que varias clases de antidepresivos son efectivos para reducir la severidad de los síntomas. La única medicación autorizada por la FDA para el tratamiento de la bulimia nerviosa es la fluoxetina.

La combinación de los antidepresivos y la terapia cognitiva-comportamental parece ser más efectiva en la reducción de la frecuencia de los atracones y las purgas que ambos tratamientos solos.

Muchos de los pacientes se pueden tratar de forma ambulatoria, pero factores como la depresión severa, síntomas de incapacitación, recaída en las purgas en pacientes ambulatorios, hipocalemia severa y cambios ortostáticos graves en la presión ortostática pueden sugerir la necesidad de hospitalización.

Existen datos limitados sobre el uso de antieméticos (ondansetron), o topiramato (anticonvulsivante), y sobre el uso de consejos dietéticos.

La Asociación Americana de Psiquiatría ha editado unos protocolos para el tratamiento de la bulimia nerviosa (www.psych.org/clin_res/guide/bk42301.cfm), que ofrecen una guía sobre el lugar y el tipo de tratamiento (54 referencias).

La mastitis es una enfermedad inflamatoria común del pecho que afecta a mujeres que amamantan a sus hijos. Los síntomas comunes son: dolor en el pecho, escalofríos, mialgias, fiebre. El examen del pecho revela edema unilateral, eritema y sensibilidad. La incidencia de la mastitis es mayor en las primeras semanas postparto, disminuyendo gradualmente después. Tasas de incidencia publicadas varían entre el 2% y el 33%. Esta variación ha sido atribuida principalmente a problemas metodológicos.

La mastitis ha sido asociada con primíparas, estrés, técnica de cuidados inadecuada, lo que lleva a un vaciado incompleto del pecho. Sin embargo, hay pocos estudios controlados que hayan estudiado los factores de riesgo. Parece claro que las fisuras, las grietas e inflamaciones del pezón, son factores que predisponen a la mastitis, pero no son ni necesarios ni suficientes. Un drenaje pobre, la acumulación de leche, y factores que favorecen la obstrucción de los conductos de la leche, como sujetadores muy ajustados o succión pobre por parte del niño, también son factores que se han informado aunque no hay estudios controlados que apoyen estas observaciones. El papel de la frecuencia de la lactación tampoco está claro.

Aunque no es una práctica común, el cultivo de la leche materna puede ser una prueba útil junto con los síntomas clínicos para la detección de la mastitis. Los agentes detectados más a menudo en los cultivos son Staphylococcus aureus y estafilococos coagulasa negativos.

El primer objetivo del tratamiento es facilitar la recuperación y prevenir complicaciones como abscesos o sepsis. Hay acuerdo en que la lactancia debe continuar y en que no supone ningún riesgo para el niño. Se recomienda también el descanso, aumentar líquidos, medicación para el dolor y el uso de antiinflamatorios. Hay poco consenso en relación con el tipo y duración de la antibioterapia y cuándo comenzarla por la falta de resultados de estudios científicos controlados. Hay tendencia a indicar antibióticos de amplio espectro y alto coste cuando los de bajo coste y bajo espectro podrían ser igual de efectivos.

Existen otras terapias como los ultrasonidos y homeopatía, pero no existe evidencia científica que apoye o rebata la eficacia y seguridad de estos tratamientos (38 referencias).

OBJETIVO: Determinar la efectividad de programas de screening para el consumo excesivo de alcohol en atención primaria y el proporcionar intervenciones breves.

DISEÑO Y LOCALIZACIÓN: Revisión sistemática y metanálisis de ensayos aleatorizados controlados que usaban screening como un precursor para una intervención breve en atención primaria.

MEDIDAS DEL RESULTADO PRINCIPAL: Número necesario a tratar, proporción de pacientes positivos en el screening, proporción de intervenciones breves realizadas y efecto del screening.

RESULTADOS: Los ocho estudios incluidos en el metanálisis utilizaron para el screening cuestionarios de salud que incluían cuestiones relativas al consumo de alcohol. Las intervenciones consistían en unos pocos minutos de feedback, información sobre los riesgos y consejo del médico para que dejara la bebida. Los estudios contenían varias fuentes de sesgo que podrían llevar a sobrestimar los efectos de la intervención. La validez externa estaba comprometida porque normalmente tres de cada cuatro de las personas identificadas por el screening como bebedores en exceso no cumplían los requisitos para la intervención tras una segunda valoración. En conjunto, de 1.000 pacientes investigados, 90 dieron resultados positivos y necesitaron valoración adicional, tras la cual 25 cumplían los requisitos para una intervención breve; tras un año 2.6 (IC 95%: 1.7-3.4) indicaron que bebían menos que el nivel máximo recomendado.

CONCLUSIONES: Aunque incluso el consejo breve puede reducir el consumo en exceso de alcohol, el screening en atención primaria no parece ser un precursor efectivo para realizar intervenciones leves. Este metanálisis da lugar a cuestionar la viabilidad del screening del exceso de consumo de alcohol en atención primaria (49 referencias).

La depresión leve es común y se trata casi completamente en atención primaria. Puede incluir episodios leves de depresión mayor, episodios menos severos que no cumplen los criterios para depresión mayor, y distimia, que es una enfermedad crónica depresiva.

La mayoría de los pacientes con depresión leve tratados en atención primaria se encuentran por debajo de los umbrales convencionales de severidad usados en los ensayos clínicos, con lo que existe una falta de datos de seguridad fiables para la mayoría de las formas de tratamiento de este tipo de depresión.

Terapia con medicamentos antidepresivos: Existen ensayos, tanto en Reino Unido como en Estados Unidos, que investigan el tratamiento con medicamentos antidepresivos en pacientes que cumplen criterios de depresión mayor, los cuales no aclaran si esta terapia ayuda a pacientes con depresión leve.

En el caso de la distimia sí que existen estudios que indican que el tratamiento con antidepresivos es adecuado, pero los pacientes eran pacientes ambulatorios tratados en hospital, por lo que se necesitan estudios de confirmación en atención primaria.

Tratamientos psicológicos: Este tipo de tratamientos parecen ser los preferidos por los pacientes.

El consejo profesional, basado en una escucha reflexiva (evitando el consejo directo) para permitir a los pacientes que piensen sobre sus problemas y traten de resolverlos, parece ser más efectivo que el tratamiento habitual dado en atención primaria para reducir los síntomas de depresión y ansiedad a corto plazo. Sin embargo, no pareció ser mejor a largo plazo.

No se dispone de estudios específicamente diseñados para investigar la terapia cognitiva comportamental o la terapia interpersonal en pacientes con depresión menor o distimia en atención primaria y la terapia de resolución de problemas no dio en un estudio un beneficio claro en pacientes mayores de 60 años o en pacientes con depresión menor.

Existen tratamientos psicológicos de autoayuda (basados en la terapia cognitiva-comportamental) que pueden hacer más accesible la terapia psicológica.

Hypericum perforatum: Es un remedio muy usado para la depresión. No está autorizado como medicamento en el Reino Unido y no se disponen de datos de eficacia y seguridad de su uso a largo plazo. Se ha realizado algunos estudios aleatorizados controlados con pacientes con depresión leve o moderada, pero tenían fallos importantes.

En conclusión, para muchos de los pacientes vistos en atención primaria la inmediata prescripción de antidepresivos no está justificada. Sin embargo, el médico necesita tener cuidado para poder descartar una depresión mayor que pueda justificar una intervención urgente, y debería asegurase de que los pacientes con depresión leve tiene un seguimiento para identificar y tratar a aquéllos que empeoran o cuyos síntomas se conviertan en crónicos. Escuchar la comprensión de los pacientes de su enfermedad y sobre lo que piensan que les ayudaría, debería ayudar a guiar intervenciones apropiadas tanto médicas como no médicas (52 referencias)

ANTECEDENTES: La flora vaginal anormal y la vaginosis bacteriana está asociadas con riesgos mayores de aborto tardío y parto pretérmino espontáneo. Se intentó establecer si un tratamiento con antibiótico temprano, en el segundo trimestre, podría reducir esos riesgos en la población obstétrica general.

MÉTODOS: Se hizo un screening a 6.120 mujeres tratadas en hospital para su primera visita antenatal -las cuales se encontraban entre 12-22 semanas de gestación (media 15,6 semanas)- por vaginosis bacteriana o flora vaginal anormal. Se utilizaron placas teñidas con Gram de muestras vaginales para diagnosticar flora vaginal anormal o vaginosis bacteriana, siguiendo los criterios de Nugent (0-3 puntos flora normal, 4-6 puntos flora anormal intermedia, 7-10 puntos vaginosis bacteriana). Se distribuyeron aleatoriamente 494 mujeres con uno de estos síntomas para recibir o 300 mg de clindamicina o placebo oral dos veces al día durante 5 días. Las medidas del resultado principal primarias fueron: parto pretérmino espontáneo (nacimiento >= 24 pero <37 semanas) y aborto tardío (pérdida >= 13 pero <24 semanas). El análisis fue intención de tratar.

RESULTADOS: Se perdieron 9 mujeres, 5 en el seguimiento y 4 que decidieron abortar. Por lo tanto se analizaron 485 mujeres con datos de resultados completos. Las mujeres que recibieron clindamicina tuvieron significativamente menos abortos o partos pretérmino (13/244) que las del grupo placebo (38/241, diferencia porcentual 10,4%; IC 95% 5,0-15,8; p=0,0003). La clindamicina también se asoció a un bajo porcentaje de partos pretérmino espontáneos o abortos tardíos usando la escala de puntuaciones anormales de Nugent, con un efecto máximo en mujeres con el grado más severo de vaginosis bacteriana (puntuación de Nugent de 10).

INTERPRETACIÓN: El tratamiento de flora vaginal anormal y vaginosis bacteriana asintomática con clindamicina de forma temprana, en el segundo trimestre, reduce significativamente el porcentaje de abortos tardíos y nacimientos pretérmino espontáneos en una población obstétrica general (28 referencias).

En este artículo se presenta un algoritmo de decisión a utilizar cuando un paciente acude a la consulta de primaria con dolor lumbar agudo. En este caso el paciente habrá de ser examinado con el fin de diferenciar un dolor de espalda simple de una neuralgia, una posible patología espinal seria, un dolor referido de otros órganos o una enfermedad sistémica.

Si el paciente tiene síntomas de que la raíz del nervio esté afectada se habrá de proceder a un examen motor, sensorial y de reflejos más profundo. Si tiene una debilidad motora severa o progresiva se derivará al paciente a una evaluación ortopédica o neuroquirúrgica. El síndrome de "cola de caballo" es una emergencia quirúrgica.

Si se diagnostica un dolor de espalda simple, los autores recomiendan tranquilizar al paciente y explicarle que la radiografía no es necesaria, que los síntomas se irán resolviendo gradualmente, aconsejarle que vuelva escalonadamente a la actividad normal, evitando el reposo en cama y recalcar la importancia de mantener la higiene postural y la actividad física: que haga un ejercicio aeróbico de poca intensidad, como caminar. También se aconsejará al paciente sobre cómo puede minimizar el riesgo de que el problema se agrave (ej. evitando acarrear pesos), cuándo ha de contactar con el médico (si el dolor empeora, si los síntomas no mejoran en 2-4 semanas o si aparecen nuevos síntomas) y cuándo volver al trabajo.

El tratamiento propuesto es paracetamol o AINE, fisioterapia y hielo o calor local, con un seguimiento tras 1-3 semanas, junto con el manejo de los factores de riesgo del dolor de espalda crónico: historia de problemas de espalda, dolor que irradia hacia la pierna, condición física pobre, y problemas psicosociales o socioeconómicos concurrentes.

Los autores finalizan el artículo aconsejando al médico que sea optimista y que enfatice que el dolor lumbar simple cursa normalmente de manera benigna, pues este estímulo puede mejorar la recuperación (4 referencias).

OBJETIVO: Describir los tipos y severidad de los efectos adversos de los pacientes que reciben COXIB, y crear conciencia sobre los factores de riesgo que predisponen a los pacientes que reciben estos medicamentos a sufrir efectos adversos.

MÉTODOS: Se revisaron las reacciones adversas a los COXIB y a los AINE no selectivos notificadas en el Hospital Presbiteriano de la Universidad de Pittsburg desde enero de 1999 hasta junio de 2002.

RESULTADOS: Se notificaron 48 efectos adversos relacionados con los COXIB y 38 efectos adversos con los AINE no selectivos. Los efectos adversos observados fueron similares en ambos grupos de medicamentos, entre ellos se encontraban aumento de creatinina, sérica, hiperkalemia, úlceras y sangrado intestinal, niveles subterapéuticos de INR y reacciones adversas alérgicas. El 42% de los efectos adversos a los COXIB y el 45% de los efectos adversos a los AINE se clasificaron como severos. Todos los pacientes que recibían COXIB y el 91% de los que recibieron AINE presentaban factores de riesgo para experimentar un efecto adverso. El riesgo de sufrir una reacción adversa aumentaba en los pacientes geriátricos, pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva, hipertensión, disfunción renal, pacientes con historia de úlcera o sangrado, infección por Helicobacter pylori y pacientes con alergia a los AINE o sulfonamidas.

CONCLUSIONES: Los efectos adversos observados con los COXIB fueron similares a los de los AINE no selectivos. La mayoría de los mismos podían haber sido prevenidos, por lo que se recomienda informar a los pacientes sobre el uso apropiado de los COXIB (86 referencias).

INTRODUCCIÓN: La aterosclerosis, que abarca a la enfermedad cardiocoronaria, enfermedad cerebrovascular y la enfermedad arterial periférica, es la responsable de la mayoría de los eventos cardiovasculares tanto en países desarrollados como en aquéllos en vías de desarrollo. Los principales factores de riesgo modificables para sufrir enfermedad cardiovascular son: hipertensión arterial, dislipemia, diabetes y tabaco. Actualmente se está investigando sobre posibles nuevos factores de riesgo para identificar a individuos de alto riesgo.

OBJETIVO: revisar la evidencia existente sobre cuatro posibles nuevos factores de riesgo de la aterosclerosis: proteína C reactiva, lipoproteína(a), fibrinógeno y homocisteína.

MATERIAL Y MÉTODOS: búsqueda bibliográfica en MEDLINE desde enero de 1990 hasta enero de 2003 con las siguientes palabras clave: aterosclerosis, enfermedad cardiovascular, factores de riesgo, prevención, screening, proteína C reactiva, lipoproteína(a), fibrinógeno y homocisteína. Se seleccionaron 373 artículos relevantes entre los que se incluían ensayos clínicos aleatorizados, estudios de cohortes prospectivos, revisiones sistemáticas, estudios caso-control y estudios mecanísticos.

RESULTADOS: la información estudiada apoya la asociación independiente entre cada uno de esos 4 factores de riesgo y la aterosclerosis. Sin embargo existe poca evidencia sobre el valor añadido de realizar screening de esos 4 factores de riesgo en la prevención de la enfermedad cardiovascular. Se necesitan más estudios para saber si el identificar y tratar a personas con esos factores de riesgo reduciría los eventos cardiovasculares.

CONCLUSIONES: a pesar de que la proteína C reactiva, lipoproteína(a), fibrinógeno y homocisteína son factores de riesgo de aterosclerosis, su utilidad en programas de screening rutinarios a la población no está todavía definida (126 referencias).

Las mujeres físicamente activas tienen un riesgo menor de cáncer de mama, si bien el tipo, cantidad y ritmo de la actividad necesarios son desconocidos. En este contexto se plantea un estudio que examine prospectivamente la asociación entre la actividad física de recreo actual y en el pasado, y la incidencia de cáncer de mama en mujeres postmenopáusicas.

Se trata de un estudio prospectivo de cohortes, en el que 74.171 mujeres de 50 a 79 años fueron reclutadas por 40 centros clínicos de EEUU, desde 1993 hasta 1998. La medida de resultado principal fue la incidencia de cáncer de mama invasivo e in situ.

Se documentaron 1.780 nuevos casos diagnosticados de cáncer de mama, con una media de seguimiento de 4,7 años. Comparadas con mujeres de menor actividad, las mujeres que se dedicaban a una actividad física regular fuerte a los 35 años tenían una disminución del riesgo de cáncer de mama del 14% (RR 0.86 IC 95% 0.78-0.95). A los 18 y a los 50 años los datos observados fueron similares aunque más atenuados. Las mujeres que dedicaban 1,25-2,5 horas/semana a caminar enérgicamente tenían una disminución del riesgo de cáncer de mama del 18% (RR 0.82 IC 95% 0.68-0.97) comparando con mujeres inactivas. La reducción del riesgo era algo mayor si la actividad era el equivalente a 10 ó más horas/semana.

Los autores concluyen que los datos sugieren que el aumento de la actividad física se asocia con la reducción del riesgo de cáncer de mama en mujeres postmenopáusicas, que una mayor duración de la actividad proporciona mayor beneficio y que no es necesario que la actividad sea fuerte (33 referencias).v